historiaclinicapediatrica 120901201232 phpapp01


FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

APELLIDOS
V. C.
NOMBRES
E
N° HISTORIA

HOSPITAL
Hospital infantil


EDAD CRONOLOGICA: 3 meses
EDAD APARENTE: 3 meses
SEXO: masculino
RAZA: mestizo
TIPODE DOCUMENTO: Registro civil
N° DEL DOCUMENTO:
EXPEDIDA EN: Manizales
OCUPACIÓN: ninguna
RELIGION: católica
NATURAL DE: Manizales
PROCEDENCIA: Manizales
ESTADO CIVIL: menor
TELÉFONO: 3206239993SEGURIDAD SOCIAL: SOS
ESCOLARIDAD: ninguna
FECHA DE ADMISIÓN: 17/08/2012
REFERIDO: si
REFERIDO POR: Clínica San Marcel
INFORMANTE: madre
CONFIANZA DEL INFORMANTE: buena
NOMBRE DEL INFORMANTE: L.V.C

FECHA:22/08/2012
HORA: 15:00
LUGAR: Hospitalización

MOTIVO DE CONSULTA: “lo traje porque al niño le daban unos ataques de tos y se ponía morado, además no come, vomita, y tiene diarrea y fiebre”ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de sexo masculino, de 3 meses de edad, traído en brazos por su madre remitido de la Clínica San Marcel por presentar cuadro clínico de más o menos 5 días de evolución consistenteen accesos de tos, cianosis, emesis en repetidas ocasiones, deposiciones liquidas verdosas sin moco o sangre y no aumentadas en su número, fiebre cuantificada por la madre en 39,2°c e hiporexia por locual recibe atención en dicha institución el día 16/08/2012 en donde encuentran paciente en regulares condiciones, disneico, irritable, cianótico, con roncus y sibilancias bilaterales asociado aretracción esternal y tirajes intercostales, con una saturación de oxigeno de 85% sin O2 suplementario por cánula nasal, FR: 35 x’, FC: 127x’, T:37,2°c, Peso:6 Kg, se ingresa a observación en donde seencuentra en cuadro hemático: leucocitos: 17.200/mm3 , neutrófilos 30%, linfocitos 65%, Hb:11.7gr/dl y en Rx de tórax reportan una consolidación basal derecha por lo cual deciden enviar a estainstitución para valoración y manejo por pediatría. Al ingreso por urgencias de hospital infantil 17/08/2012 se encuentra paciente en regulares condiciones con cuadro de disnea y tos, roncus y sibilancias...