historial

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

DATOS GENERALES FECHA: __________________Nombre: _____________________________________________________ Sexo: _________ Edad: ____________
Domicilio: ____________________________________________________Tel. ___________________________
Fecha deNacimiento: ____________________ Originario: _________________ Residente:____________________
Estado Civil: ___________________________ No. de Hijos ( ) Hombres: _________ Mujeres:__________
Religión: _______________________________ Derechohabiencia: ___________________________________
Escolaridad: __________________________ Ocupación: ____________________________________________Motivo de Consulta: ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Objetivo del paciente: _________________________________________________________________________
Referido por:____________________________ Información proporcionada por: ____________________________
ANTECEDENTES PERSONALES
Embarazo: Edad de la madre en gestación: ___________________ Desarrollo del embarazo:________________________
Parto: Asfixia ( ) Retraso Mental ( ) Malformaciones ( ) Otros: ___________________________________________
Desarrollo Psicomotor:_______________________________________________________________________
Personalidad premorbida: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Enfermedades físicas: _______________________________ Internamientos: __________________________________
E.T.S. _______________________________________ Tatuajes...