Hoja de requisitos de servicios

Grupo: Christian Reyes, Gamaliel Díaz, Juan Flores, Aneris Santiago.
MATE 3015 12:00-12:50
El consumo de cigarrillo por los estudiantes de UPRB
La siguiente encuesta es realizada para laclase de MATE3015, con la cual determinaremos cual son los efectos del consumo de cigarrillos el promedio académico en la institución.

1. Genero F___ M___
2. ¿Cuál es su edad?17-19___ 20-22___ 22-24___ 24 o mas___
3. ¿Cuál es su promedio académico? 4.00-3.50___ 3.49-2.50___ 2.49-1.60___ 1.59-0.80___
4. ¿Cuántas horas a la semana estudias (fuera de horas clase)?3-6___ 7-10___ 11-14___ 15 o mas___
5. ¿Su año académico (de clasificación)? ___ ___
6. ¿Consume cigarrillos? Si___ No___
(Si su respuesta en NO, omita la siguientespregunta)
7. ¿A qué edad comenzó a fumar cigarrillo? 17-19___ 20-22___ 22-24___ 24 o mas___
8. ¿Cuánto tiempo lleva consumiendo cigarrillo durante estudio en la UPR-B? ___
9. ¿Cuántas vecesconsume cigarrillo a diario?____
10. ¿Tiene necesidad o se le hace útil consumirlo a diario? SI___ No____
11. ¿Qué efecto le causa en usted el cigarrillo? *marque todas las queapliquen
___ Alivia el “stress”
___ Tranquilizante
___ Estimula tu mente
___ Te activa
___ Necesidad
___Te hace sentir bien
___ Otros
12. ¿Qué marca de cigarrilloprefiere?*si selecciona otro escriba el nombre.
Newport ___ Malboro ____ Benso ____ Otro___________________
13. ¿Cuántas cajetillas consume a diario? 1-2___ 3-4___ 5-6___ 7 o mas___
14. ¿Hatratado de dejar de fumar? SI____ NO____
(Si su respuesta en NO, omita la siguientes pregunta)
15. ¿Qué método utilizo? Casero ___ Medicamentos____ Otros ____
16. ¿Fue efectivo elmétodo que utilizo? SI___ NO___
17. ¿Después que dejo de consumir los cigarrillos, le ha causado alguna ansiedad? SI___ NO___
18. ¿Ha vuelto a consumir cigarrillos? Si___ No___