Hoja de seguro (aviso accidente o enfermedad)

Aviso de Accidente o Enfermedad
(Debe ser contestado por el Asegurado)

Nota: Es importante que todas las preguntas sean contestadas y que se dé una información completa y detallada, por el hechode proporcionar este formulario, la Institución no queda obligada a admitir la validéz de la reclamación ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la póliza.

No. de Póliza

No. deCertificado

Fecha de Antigüedad de Póliza
Año Mes Día

Nombre o Razón Social del Contratante
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Nombre del Asegurado Titular
Apellido paternoApellido materno Nombre(s)

R.F.C. del Asegurado Titular

Nombre del Paciente Asegurado
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Fecha de Alta al Seguro
Año Mes Día

Fecha de Nacimiento
AñoMes Día

Edad

Estado Civil
Masculino

Sexo
Femenino Mismo Hijo (a)

Parentesco
Cónyuge Ascendiente

Domicilio C.P. Teléfono Ocupación

Ciudad

Estado Lugar donde Trabaja

¿Tiene o hatenido Seguro de Gastos Médicos con otra Compañía? Compañía

Si

No No. de Póliza

Desde cuándo:

¿Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento en ésta u otra Compañía? Compañía(s):Se trata de: Accidente Tipo de reclamación: Inicial Complemento No. de Siniestro Enfermedad Embarazo Nombre del Agente: Clave del Agente: Pago directo Reembolso Estado: No. de Siniestro:

Si

NoCirugía Programada

Mencione el motivo por el cuál recibió la atención médica: Fecha en que visitó por primera vez al médico con motivo de la misma: Si es accidente detállese ¿Cómo y dónde ocurrióel accidente? Día Mes Año

¿Qué estudios de laboratorio y rayos “X” le fueron realizados? Hospital en el que fue atendido: Número de días que estuvo hospitalizado: Domicilio: Fecha: Día MesTeléfono: Año

Testigos presenciales: Nombre (Apellido paterno, materno, Nombre(s)).

Tomó conocimiento del accidente alguna autoridad competente:

Si

No Si

Cite cuál: No Favor de mencionar:...