Ideas

S E P E N
SERVICIOS DE EDUCACIÓN PÚBLICA
DEL ESTADO DE NAYARIT
Dirección de Educación Básica
Departamento de Educación Especial1.-DATOS PERSONALES
Nombre del alumno: ____________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: Día _______ Mes ______________ Año _____ CURP ______________________ Sexo: __________
Las necesidades educativasespeciales que el alumno o alumna presenta se asocian con: ___________________________________
Nombre de la escuela: __________________________________________________________________________________________
Nombre del padre: ______________________________________________________ Fecha de nacimiento _____ / _____ / _____
Escolaridad: _________________________________________________Actividad laboral ___________________________________
Nombre de la madre: _________________________________________ Fecha de nacimiento ______ / _____ / ______
Escolaridad: ___________________ _______Actividad laboral ________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________Teléfonos ______________________________
En caso de que el niño(a) esté bajo la responsabilidad de un tutor, mencione el nombre, la relación y el teléfono
Nombre: _________________________________________________ Relación: ___________________ Teléfono: ______________
Observaciones específicas de atención médica: _________________________ _______________________________Número de seguro social o médico: _____________________________ _____________________________________
Teléfonos para hablar en caso de emergencia (alternativos):___________________________________________________________ Fecha de aplicación: ___________________________________________________________________________________________

2.- APARIENCIA FÍSICA:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________

3.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:
DESARROLLO GENERAL(Antecedentes relevantes del embarazo, desarrollo motor, desarrollo del lenguaje e historia médica):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

AMBIENTE FAMILIAR Y SOCIO CULTURAL ( Antecedentes de la situación familiar, sus características, su estado socioeconómico y sociocultural, antecedentes heredofamiliares):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________

HISTORIA ESCOLAR (Escuelas a las que ha asistido, grados que ha repetido, servicios escolares y complementarios a los que asiste)...