Informe De acciDente De Trabajo

Fecha _____ / _____ /_______


I.- INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE


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|1.- Código declaración del accidente ante el INPSASEL ||


2.- INVESTIGACION DEL ACCIDENTE
|2.1.- Responsables de la investigación del accidente: |
|Apellidos y nombres |Cédula de identidad |Condición |N° registro INPSASEL |
|| |Servicio de SST (Salud) | |
| | |Servicio de SST (Seguridad e Higiene) | |
| | |Representante empleadorCSSL | |
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|2.2.- Otras personas que intervienen en el proceso de investigación |
|| |Delegado de Prevención | |
| | |Representante Sindical |N/A |
| | |Trabajador Accidentado|N/A |

3.- DATOS DE LA EMPRESA PARA LA CUAL LABORA / LABORABA LA/EL TRABAJADORA / TABAJADOR - ACCIDENTADO / ACCIDENTADA
|3.1.- Razón social: |3.2.- Centro de trabajo: |
|3.3.- Dirección del centro detrabajo: |
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|3.4.- Dirección fiscal de la Razón Social:|
| |
|3.5.- RIF: |3.6.- NIL: |3.7.- N° patronal IVSS |
|3.8.- Actividadeconómica: |3.9.- Código CIIU |3.10.- Teléfono / Fax: |3.11.- Correo electrónico: |
|3.12.- Registro mercantil: |
|3.13.- En fecha |3.14.- Bajo el N° |3.15.- Tomo |3.16.-Representante legal/Apoderado |
|3.17.- Cédula de identidad: |3.18.- Teléfono: |3.19.- Cargo: |
|3.20.- Ultima Actualización en Fecha: |3.21.- Bajo el N° |3.22.- Tomo: |...