Ing De Sismteas
FORMULARIO PARA LA MATRICULA Y NOVEDADES DEL EMPLEADOR / TRABAJADOR INDEPENDIENTE
REPUBLICA DE COLOMBIA
SIST EMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
F ORMULARIO PARA LA MAT RICULA YNOVEDADES DEL EMPLEADOR / T RABAJADOR
INDEPENDIENT E
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
EPS Y MEDICINA PREPA GA DA SURA MERICA NA S.A
NIT. 800.088.702- 2
DISTRIBUCIÓN GRATUITA
Fec ha de r adic ac iónPROHIBIDA SU VENTA
I. Información General del Empleador/Trabajador Independiente
Tipo Doc .
No. Doc umento
Dígito de V er if ic ac ión
Día
Mes
No.8838411
A ño
Raz ón Soc ial
LEAA NTES DE DILIGENCIA R:
INSTRUCCIONES
Tipo Doc .
No. Doc umento
CC
1045683348
Pr imer A pellido
Segundo A pellido
Dulc e
Pr imer nombr e
Diaz
Segundo nombr e
Car losDav id
II. Información a Matricular o Modificar del Empleador
Tipo Doc .
No. Doc umento
Dígito de V er if ic ac ión
Raz ón Soc ial
Tipo Doc .
No. Doc umento
Pr imer A pellidoSegundo A pellido
Pr imer nombr e
Segundo nombr e
Nombr e A br ev iado o Comer c ial
A c tiv idad Ec onómic a
Entidad
Númer o de Empleados
A dminis tr ador a de Ries gos Pr ofes ionales
Dir ec c ión de Cor r es pondenc ia
Bar r io
Depar tamento
A NTIOQUIA
Munic ipio
Teléf ono
Fax
E- mail de la empr es a
MEDELLIN
For ma de Dec lar ac ión ( Pago deA por tes )
Únic o
Cons olidado
Nombr e del Repr es entante Legal
Car go
Suc ur s al
Nombr e del Enc ar gado de Segur idad Soc ial
Car go
III. Información Novedades de Empleados(Sólo relacione empleados que ya estén afiliados a EPS SURA)/ Trabajador Independiente
Si por algún motiv o nec es ita r epor tar nuev amente las nov edades en la planilla de autoliquidac ión, debetener en c uenta que las f ec has de las nov edades aquí r epor tadas deben c oinc idir c on los
días inf or mados y pagados en la planilla par a ev itar as í inc ons is tenc ias en los pagos e inc...
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