INGENIERO BIOQUÍMICO

ALGUNAS DEFINICIONES
Evento adverso: una lesión relacionada con la asistencia sanitaria, más que con las complicaciones de la enfermedad del paciente. Incluye todos los aspectos de la atención tales como diagnóstico y tratamiento así como los sistemas y equipamientos utilizados
– Eventos adversos graves (por ejemplo muerte o pérdida de función)
– Eventos adversos leve (por ejemplo fiebre oprolongación de la estancia)
Incidente (“near miss”): Acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero no lo dañó como consecuencia del azar, la prevención o la mitigación de la misma.


2. ¿QUÉ ES UN SISTEMA DE REGISTRO Y NOTIFICACIÓN?
PIRÁMIDE DE HEINRICH
Eventos adversos graves
Eventos adversos leves
Incidentes (near misses)

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS?
Factores humanos: ratio deprofesionales pacientes, turnos, fatiga, formación. .
• Factores del proceso: fallos organizativos y operativos en los diferentes pasos del proceso.
• Equipamiento: mantenimiento reactivo y proactivo, obsolescencia.
• Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario, por ejemplo.
• Gestión de la información: comunicación intra y extra equipo
• Liderazgo: cultura de la organización conrespecto a la seguridad
• Supervisión inadecuada

2. ¿QUÉ ES UN SISTEMA DE REGISTRO Y NOTIFICACIÓN?
DEFINICIÓN DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
Estrategia que permite la recolección de datos sobre eventos adversos producidos en el ámbito sanitario, a partir de los cuales se puede mejorar la seguridad de los
pacientes.
• Son una parte de la “cultura de seguridad” donde se entienden los eventosadversos como una oportunidad para aprender y mejorar.


OBJETIVOS DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
Aprender de las experiencias.
• Contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro del ámbito de trabajo.
• No es una herramienta útil para monitorizar los progresos en la prevención de los eventos adversos.

Voluntario vs. Obligatorio
Voluntario
Orientados hacia la mejora de la seguridad•Se emplean en la notificación de los incidentes potenciales y de mayor gravedad.
•Tienen como objetivo la identificación de áreas vulnerables del sistema antes o
después de que se produzca el daño.
•Permiten la identificación de causas
•Contribuir a la formación de los profesionales con el análisis de los datos.

Obligatorio
Más orientados hacia la responsabilidad(Accountability)•Utilizados por organizaciones sanitarias para garantizar mínimos de protección a los ciudadanos.
•Los sistemas obligatorios de notificación se centran en los eventos adversos que producen lesiones graves o muerte.
•Pueden exigir a las organizaciones inversiones en recursos para la seguridad del paciente.
•En Estados Unidos, veinte estados presentaban en 2001 un sistema de notificación obligatorio.
Noson sistemas antagónicos, pueden ser complementarios

BARRERAS PARA LA NOTIFICACIÓN
• La falta de conciencia de que un error ha ocurrido
• La falta de conocimiento de qué se debe documentar y porqué.
• La percepción de que el paciente puede ser indemne al error.
• Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
•La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación.
•Pérdida deautoestima.
•Los profesionales sienten que están demasiado ocupados para
documentar.
•La falta de “feedback” cuando se produce una notificación.











1. INTRODUCCION
Los problemas de seguridad son multifactoriales, en los que los profesionales son una parte más del sistema. Así, el entorno puede ser la causa fundamental que provoca el evento adverso.
Cuando ocurre un eventoadverso lo importante no es identificar al culpable,
sino cómo y por qué ocurrió, cuales fueron las “condiciones latentes” y “los
factores contribuyentes” del sistema que han permitido la aparición del suceso. De este modo, podremos actuar y prevenir los efectos adversos evitables.
Gran parte de las posibilidades de mejora de la seguridad de pacientes y profesionales del HUCA se basa en...