Ingreso

HOJA DE EVOLUCION |
HOSPITAL DE CONCENTRACION SATELITE | CAMA 203 |
MIGUEL GOMEZ REYES | 43 AÑOS | MASCULINO | CLAVE 491537-1 |

09/12/2011
00:30 HRS
NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA

Se trata de paciente masculino de 43 años de edad quien es procedente del servicio de urgencias con el diagnostico de encefalopatía hepática grado II, quien cuenta con lossiguientesantecedentes.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

FECHA DE NACIMIENTO: 30 abril 1969
LUGAR DE ORIGEN: Estado de Mexico
LUGAR DE RESIDENCIA: Estado de Mexico
ESCOLARIDAD: Secundaria
OCUPACIÓN: Chofer
ESTADO CIVIL: Casado
RELIGIÓN: Católica
GRUPO SANGUÍNEO: Desconoce
FAMILIAR RESPONSABLE: Alicia Limon Marcelina
TIPO DE INTERROGATORIO: IndirectoANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Diabetes Mellitus por rama materna y padre finado aparentemente sano, niega antecedentes cardilogico u oncologicos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habita en casa propia construida con materiales perdurables, cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios de urbanización, convive con 10 personas, cuenta con 4 recamaras y dos baños niegahacinamiento y promiscuidad, Niega convivencia con animales. Realiza baño cada tercer dia con cambio de ropa interior y exterior todos los días. Realiza 3 comidas al día, Consume regularmente carnes res 0/7, pollo 3/7, pescado 1/15, frutas 5/7, verduras 7/7, harinas 7/7, lácteos 1/7, ingesta de aproximadamente 500 mililitros de agua al día. Esquema de vacunación de la infancia completo, no se havacunado en el ultimo año.

ANTECEDENTES ANDROGENICOS
Familiar no los conoce, refiere no se ha realizado detección oportuna de enfermedad prostaica

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

CONGENITOS: Negados
ENFERMEDADES CRONICO-DEGENERATIVAS: Niega Diabetes Mellitus e Hipertension arterial, con diagnostico de insuficiencia hepática Child c desde hace 1 año 3 meses, manejadoactualmente con propanolol 10 mg VO cada 8 hrs, Espironolactona 100 mg VO cada 24 hrs, Furosemide 40 mg VO cada 24 hrs, Lactulosa 10 ml VO cada 8 hrs, Diagnostico de varices esofágicas hace 4 meses, debutando con sangrado de tubo digestivo alto variceal, sin sangrado desde hace 4 meses a ningún nivel, Alergias negadas, Trasnfusionales positivo, ultio hace 4 meses, sin reacción alguna, quirúrgicos negados,traumaticos negados, Tabaquismo neago, Etilismo desde los 20 años de edad de manera intensa, a base de bebids destiladas, y cerveza llegando a la embriaguez cada tercer dia, suspendido hace 8 años. Hospitalizacion previa el dia 26 de nov 2011 por encefalopatía hepática por infección de vías urinarias.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente quien comenta su familiar que desde hace tres días ha estadocon mayor irritabilidad, cambios del ciclo sueño vigilia, el dia de hoy presenta somnolencia y sopor, sin respuesta a estimulo verbal, palidez de tegumentos, confrialdad de tegumentos, por lo que deciden traerlo al servicio de urgencias, niega la presencia de fiebre o sintomatología urinaria. En el servicio de urgencias lo encuentran con la presencia de deshidratación leve, con tendencia a lasomnolencia, con sopor, responde a estimulo doloroso, sin fiebre, por lo que se cataloga como encefalopatía hepática grado II, y se ingresa a medicina interna.

EXPLORACION FISICA
TA: 110/70 FC: 66 X´ FR: 18 X´ TEMP: 36.8 °C PESO: 55 Kg TALLA: 1.55 mts. IMC: 22.3
Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, con tendencia a la somnolencia con Glasgow de 12 pts a expesnas de O3, V4,M5, con ictericia generalizada +++, con regular estado de hidratación, con pupilas isocóricas, normorreflexicas, con presencia de escleras ictéricas ++, con mucosa oral humeda, con cuello cilíndrico con IY grado 1, sin adenomegalias, con torax simetrico, con presencia de puntos ruby, con ruidos cardiacos ritmcios de buen tono e intensidad, sin agregados, no se integra síndrome pleuropulmonar, con...