Inscripcion De Concubino A Imss

SAV004
Dirección de Incorporación y Recaudación
Servicios de Afiliación y Vigencia de Derechos


SOLICITUD DE INSCRIPCION DE CONCUBINA O CONCUBINARIO
|Deberá ser requisitada por el Asegurado (a) Pensionado (a) que registra Beneficiario Concubina (rio) |
|U.M.F.:|
|Fecha y lugar: |
|Datos generales del solicitante |
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|_____________________ ____________________________ ___________________ |
|Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) |
|CURP |NSS|
|Fecha de nacimiento __________ _____________ _________ |
|Día Mes Año |
|Lugar de nacimiento:|
|Estado civil: Casado ( ) Soltero ( ) Divorciado ( ) Unión Libre ( ) Viudo ( ) |
|Fecha de inicio del estatus: : ____________ ___________ |
|Mes Año|
|Domicilio: |
|_____________________________________________________________________________________________ |
|Calle |Número |Colonia |C. P.|Delegación o Municipio |
|Documentos para comprobar domicilio del solicitante |
|Recibos de: Renta ( ) Agua ( ) Luz ( ) Gas ( ) Teléfono ( ) Impuesto Predial ( ) Otro ( ) |
|Documentos para comprobar identidad del solicitante|
|( ) Credencial de elector: Número de folio _____________ Año de registro _____________ |
|( ) Cartilla S.M.N. No.: __________ |
|( ) Pasaporte No.: _____________ ( ) Cédula Profesional No.:_____________ |
|( ) Otra identificación oficial con fotografía y firma No.: _____________ Expedida por: _____________ |
|Nombre de la concubina o concubinario |
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|___________________ ___________________ ___________________ |
|Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) |
|Documentos para comprobar identidad del beneficiario propuesto:...