insuficiencia cardiaca


INSUFICIENCIA CARDIACA


CONSIDERACIONES GENERALES

La función del corazón esta regulada por cuatro componentes principales: el estado de contractilidad del miocardio, la precarga del ventriculo (el volumen diastólico final y la longitud resultante de la fibra de losventrìculos antes del inicio de la contracción), la poscarga aplicada a los ventriculos (la impedancia a la expulsiònventricular izquierda), y la frecuencia cardiaca.
La función del corazón puede ser inadecuada por alteraciones de estos determinantes. En casi todos los casos, el trastorno primario es una depresión de la contractilidad del miocardio por perdida de músculo funcional (debida a infarto del miocardio, etc) o por procesos que afectan de manera difusa el miocardio. Sin embargo, el corazón puede fallar comobomba por una precarga muy elevada, como en la regurgitación valvular, o cuando la carga es excesiva, como en la estenosis aórtica o en la hipertensión grave. La función de bomba también puede ser inadecuada cuando la frecuencia cardiaca es muy lenta o muy rápida. En tanto que el corazón normal puede tolerar amplias variaciones en la precarga, la poscarga y la frecuencia, un enfermo a menudotiene una reserva limitada para estas alteraciones. Por ultimo, la función de la bomba cardiaca puede ser supranormal, pero no obstante inadecuada, cuando las demandas o requerimientos metabòlicos de flujo de sangre son excesivos. Esta situación se denomina insuficiencia cardiaca de gasto aumentado y, aunque rara, debe identificarse y tratarse de manera específica. Las causas de gasto cardiacoaumentado incluyen: tirotoxicosis, beriberi, anemia grave, derivaciones arteriovenosos y enfermedad ósea de paget.
También pueden ocurrir maznifestaciones de insuficiencia cardiaca como resultado de una disfunción diastolica aislada o predominante del corazón. En estos casos se deteriora el llenado de los ventriculos izquierdo y derecho porque la cámara no es adaptable ("rigida") por hipertrofiaexcesiva o cambios en al composición del miocardio. Aunque puede conservarse la contractilidad, están elevadas las presiones diastólicas y puede estar reducido el gasto cardiaco.


FISIOPATOLOGIA

Cuando falla el corazón, sistemáticamente ocurren diversas adaptaciones en él. Si el volumen sistólico de cualquier ventrículo se reduce por disminución de la contractilidad poscarga excesiva, aumentan elvolumen diastólico final la presión en esa cavidad. Esto incrementa la longitud de la fibra miocárdica al final de la sistóle, y origina un acortamiento sistólico mayor (ley de starling del corazón). Si el trastorno es crónico, hay dilatación ventricular. Si bien este pude restablecer el gasto cardiaco en reposo, la elevación crónica de las presiones diatólicas resultante se transmite a laauricula y ala circulación venosa pulmonar y sistemáticamente. Por último, la mayor presión capilar puede originar transudación de liquido, con el resultante edema pulmonar o sistémico. El gasto cardiaco reducido, en particular si se acompaña de disminución de la presión arterial o del riego renal, también activa varios sistemas neurales y humorales. El aumento de la actividad del sistema nerviososimpático estimula la contractilidad del miocardio, la frecuencia cardiaca y el retorno venoso; este último cambio origina un aumento en el volumen sanguíneo central efectivo que sirve para elevar más la precarga. Aunque estas adaptaciones están diseñadas para auemntar el gasto cardiaco, pueden ser, por sí mismas perjudiciales. En consecuencia, la taquicardia y el aumento de la contractilidad puedenprecipitar isquemia en pacientes con una coronariopatía subyacente, y el aumento en la precarga empeora la congestión pulmonar. La activación del sistema nervioso simpático también incrementa la resistencia vascular periférica; esta adaptabilidad tiene como fin conservar el riego a órganos vitales, pero cuando es excesivo puede reducir el flujo sanguíneo renal y de otros tejidos. La resistencia...