Interrogatorio

l. INTERROGATORIO: Directo: ( ) Indirecto ( ) Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) _______________________________________ FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre del paciente:____________________________________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad _____________ Lugar y fecha denacimiento: ______________________________________________________________________ Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País Domicilio:_______________________________________________________________________________________ Calle y número Colonia _________________________________________________________________________________________________ Delegación política Municipio Entidad federativa_________________________________________________________________________________________________ Código postal Teléfono Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( )Viudo[a]: ( ) Escolaridad:___________________________________ Profesión u ocupación: _______________________ Religión:______________________________________ Nacionalidad: ________________________________Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( ) Persona responsable del paciente: _________________________________________________________________________________________________Nombre completo Dirección completa _________________________________________________________________________________________________ Teléfono particular ______________________________ Teléfono dondelabora ___________________________ 6 Historia Clínica Académica [23]24 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social ANTECEDENTES Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos,cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas mentales, enfermedades...