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|||||||INSCRIPCION| x||
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|||||||ACTUALIZACION|||
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||||ENTIDADES ASISTENCIALES DE SALUD||
||FORMULARIO N° 3: DÍAS CAMAS – PABELLONES - TARIFAS||||||||||||||
A. RECEPCION||||||(USO EXCLUSIVO FONASA)||
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FECHA| 29||| 10|| | 2012||DIRECCIÓN REGIONAL|||||||
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|día||mes||año||||||||
FOLIO|||||Víarecepción:|Sucursal|||||
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|||||||||||Sitio Web FONASA|||||
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|||||||Sección Prestadores D.R.|||||
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B. IDENTIFICACION ENTIDAD:||||||||
|N° RUT||77.939.270|| 8||||||
NOMBRE – RAZÓN SOCIAL: SOCIEDAD DE SERVICIOS PROFESIONALES DE LA SALUD OPAZO SAN MARTIN LIMITADA|||----------------------------------------------------------------------||||||||||||||||||
NOMBRE DE FANTASÍA|||||||||
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INSCRIPCION LUGAR PRINCIPAL| x|||INSCRIPCION SUCURSAL|||||
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C. INFORMACION GENERAL INSTALACIONES

AUTORIZACION SANITARIA(De Instalación y Funcionamiento de Servicios Principales)

Servicio Principal|Cantidad|RE N° y Fecha|Servic io de Salud|
UTI O UCI Adulto|________|____________________|__________________|
UTI OUCI Pediátrico|________|____________________|__________________|
UTI O UCI Neonatal|________|____________________|__________________|
IntermedioAdulto|________|____________________|__________________|
Intermedio Pediátrico|________|___________________ _|__________________|
Intermedio Neonatal|________|____________________|__________________|
Servicio deUrgencia|________|____________________|__________________|
Pabellón de ___________|________|____________________|__________________|
Pabellón de ___________|________|____________________|__________________|
Pabellón de___________|________|____________________|__________________|
Pabellón de ___________|________|____________________|__________________|
Pabellón de ___________|________|____________________|__________________|...