Jhudh

Aviso de Accidente de Autmóvil
Report of Automobile Accident
(asegurado)

Franklin D. Roosevelt Avenue
Corner Ensenada
PO Box 70128
San Juan, PR 00936-8128
(787)781-0707

Enviar por EmailImportante: En caso de accidente por pequeño que sea, sírvase llenar este aviso y enviarlo inmediatamente a los Agentes Generales. En casos serios, enviar fax.
Important: In the event of an accident,however slight, please fill out this blank and send it immediately to the General Agents. In serious cases, use fax.
Nota: Todas las preguntas deben ser contestadas. Incluyendo su número de archivo___________________________________________________________________________
Notice: All of the questions must be answered. Include your fileNumber______________________________________________________________________________________
Asegurado / Assured
1. Nombre
Name
2. Dirección Residencial
Residence Address
3. Dirección Negocio
Business Address
Vehículo Asegurado / Assured's Vehicle4. Marca, Año y Modelo del carro asegurado
Make, Year and Model of car insured
5. Motor Número
Motor Number
6. Nombre de la persona que manejaba el automóvil en el momento del accidente
Name ofthe person operating the automobile at the time of the accident
7. Edad
8. Número de placa de Chofer
Age
Driver's License Number
9. Qué relación tiene con el asegurado
What is the relationshipwith the insured?
10. Su dirección es
Address
El Accidente / The Accident
11. Fecha del accidente
Date of Accident
12. Sitio exacto del accidente
Where did accident occur?
13. Nombre de lapersona que le autorizó a guiar el vehículo
Upon whose authority was the driver operating the car
14. En qué funciones andaba
For what purpose was the car being used at the time of the accident
15.¿Estaba el conductor bajo efectos de bebidas alcohólicas o drogas?
Were there any intoxicating beverages or drugs consumed by the conductor?
16. ¿Estaba tocando la bocina?
Were you sounding your...