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Crisis hiperglucémicas en diabetes
La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar no cetósico
(EHNC) son las dos complicaciones metabólicas hiperglucémicas más
serias en los diabéticos.
La cetoacidosis diabética es un trastorno muy grave que se presenta más
frecuentemente
en diabéticos insulinodependientes, aunque puede afectar a
diabéticos tipo 2 insulinorrequirientes.Constituye la forma de comienzo de la enfermedad en el 20% de los casos y
se define por medio de tres parámetros:
v Hiperglucemia : Generalmente mayor a 300mg/dl. Un 6% de los casos se
pueden presentar con glucemias menor a 300mg/dl y en el 1%,
predominantemente en hepatopatías crónicas y en el embarazo, se objetiva
una glucemia menor a 180 mg/dl.
v Acidosis metabólica: Bicarbonato menor 15 mEq/lgeneralmente con
anión GAP aumentado. Inicialmente la acidosis metabólica puede no ser
explicada por un aumento del anión GAP y se acompaña de hipercloremia. Si
el aumento del anión GAP es mayor que la disminución de bicarbonato
podemos sospechar la presencia de una alcalosis metabólica asociada.
v Cetonemia o cetonuria positiva: recordar que la cetonuria no es un
método válido de evaluaciónen pacientes con insuficiencia renal ya que
puede ser negativa en presencia de cetonemia. La cetonemia también tiene
falsos negativos cuando predomina el ácido â hidroxibutirico.
En definitiva, para el diagnóstico presuntivo de CAD utilizaremos la hiperglucemia y
la acidosis metabólica y lo confirmamos con el hallazgo de cetonemia y cetonuria.
Tener en cuenta que no toda cetonemia positivaequivale a cetoacidosis diabética.
Pero sí es conveniente considerar como tal a toda acidosis metabólica severa con
hiperglucemia hasta tanto se demuestre lo contrario.
La mortalidad de la CAD es menor del 5%.
La osmolalidad plasmática (Osm pl) depende de la concentración de sodio, glucosa
y urea en plasma. La urea no participa en la osmolalidad efectiva, la cual importa
desde el punto de vistaclínico.
Las formulas que permiten su cálculo son:
Osm pl = 2 x [Na+]pl + glucemia/18 + [BUN/ 2,8]
Osm pl efectiva = 2 x [Na+]pl + glucemia/18
Los valores normales son: Osm pl 275-290 mOsm/kg;
Osm pl efectiva: 275-285 mOsm/kg,
Valores superiores a los citados se consideran como un estado hiperosmolar. Como
definición del estado hiperosmolar se sugiere un ossmollalidad plasmática efectivamayor a 320 mOsm/ Kg.
Habitualmente la glucemia y la urea contribuyen en menos de 10 mOsm/kg por lo
cual el determinante más importante de la osmolalidad es el sodio. Sin embargo

esta situación cambia cuando existe hiperglucemia. En consecuencia los estados
hiperosmolares pueden ser por hipernatremia y/ o hiperglucemia. En este capítulo
nos ocuparemos del estado hiperosmolar conhiperglucemia.
El estado hiperosmolar con hiperglucemia es básicamente un estado de
deshidratación profunda secundaria a la diuresis osmótica causada por la
hiperglucemia sostenida en pacientes que no pueden contrarrestar las pérdidas
urinarias aumentando la ingesta de líquidos.
Fisiopatología
La aparición de hiperglucemia se produce en los pacientes diabéticos
principalmente, cuando existe undisbalance entre la secreción y la respuesta a la
insulina en relación a la glucosa plasmática; además habitualmente el déficit de
insulina se acompaña de alteraciones en la secreción de hormonas de
contrarregulación como el glucagon.
La insulina se secreta habitualmente en respuesta a un aumento de la glucemia y
tiene varios mecanismos hipoglucemiantes: aumenta la captación y utilización deglucosa en el músculo esquelético y en el tejido adiposo, disminuye la
gluconeogénesis y la glucógenolisis hepática y por último inhibe la liberación de
precursores de glucosa desde los tejidos periféricos (
inhibe la proteolisis y la
lipólisis); además de inhibir la secreción de glucagon en el páncreas.
Por el contrario el glucagon se secreta en condiciones normales en respuesta al
descenso de...