Juhyg

Fecha:

10/09/2012

COTIZACIÓN DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA INDIVIDUAL "QUALITAS SALUD"
(INCLUYE LOS SIGUIENTES SERVICIOS: ODONTOLÓGICO, AMBULANCIA, OFTALMOLÓGICO, DERMATOLOGICO,ASISTENCIA AL HOGAR Y ASISTENCIA EN VIAJES)

Versión 11.5.11
Datos del Solicitante
Solicitante:
Intermediario:

JOSE VILLA NUEVA

Cedula de Identidad:
Codigo:

12.101.244

Datos del Plan deCobertura
Tipo de Plan

Gastos Médicos Mayores Vitalicio (Bs.)

Qualitas_Platinum

Suma Asegurada Hospitalización y Cirugía (Bs.)

200.000,00

Suma Asegurada A.P (Muerte e Invalidez) (Bs.)30.000,00

9.100.000,00

Deducible (Bs.)

1.200,00

Servicio Funerario (Bs.)

25.000,00

Antigüedad (Años)

Nombres y Apellidos

JOSE VILLA NUEVA

Datos del Grupo FamiliarParentesco
Sexo
Edad

Titular
Conyuge

M

29

Suma Asegurada

Prima Anual

Bs 200.000,00

Bs 2.561,22

Prima Anual Total por Hospitalización y Cirugía

Cobertura Opcional

Bs 2.561,22Maternidad

--Seleccione S. Aseg--

Bs 0,00
Bs 2.561,22

Prima Anual Total a Cancelar
Condiciones de Financiamiento

Monto
Tomador: Persona Natural

Inicial

--Seleccione--

Tomador:Persona Jurídica

Nº Giros

--Seleccione--

Condiciones de Suscripción
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Titular hasta los 65 años (debe ser mayor de edad).
Cónyuge o la persona con quien haga vidamarital, hasta los 65 años.
Padres hasta los 65 años
Padres mayores de 69 años la cobertura máxima es de Bs. 30.000,00 Plan Funerario de Bs. 5.000,00 y Accidentes Personales por Bs. 15.000,00
Hijosy hermanos solteros que dependan económicamente del titular, hasta los 25 años. Los hijos deben ser mayores a treinta (30) días de edad.
Asegurados mayores de 65 años deben asegurarse con dos o maspersonas menores a 65 años de edad.

7. Para las personas mayores de 65 años se les solicitará evaluación médica y declaración de salud ampliada.
8. Padres y Cónyuges De 66 hasta los 69 años,...