Keeee
Páginas: 7 (1652 palabras)
Publicado: 28 de noviembre de 2012
CASO CLÍNICO
HISTORIA CLÍNICA
14-11-2009
13H:30
DATOS DE FILIACIÓN:
Yolanda Nieves Cortez Maliquinga, casada, 57 años, femenino, mestiza, católica, ocupación ama de casa, instrucción secundaria, nacida en Quito el 5 de agosto de 1952, residencia ocasional Latacunga, residencia actual Quito, sector Chillogallo calle Marta Bucaram, teléfono es 2638725 y celular 095019216.
En casode emergencia llamar a su hijo David Guerrero al número 3042404
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor en hipocondrio derecho
ENFERMEDAD ACTUAL:
La paciente refiere que hace 15 días empezó con un dolor leve en el hipocondrio derecho el cual se intensificó hace 9 días con irradiación a epigastrio, cuya causa aparente es la reaparición de cálculos renales. El dolor es de gran intensidad y de iniciosúbito, es continuo que aumenta luego de ingerir alimentos y en decúbito dorsal pero alivia en decúbito lateral. Los síntomas acompañantes son: ardor en epigastrio, presencia de gases (meteorismo), manifiesta ingerir Ketorolaco ampolla intravenosa, enzimas digestivas y Omeprazol 40mg (no recuerda horario) recetado por el médico tratante para aliviar los síntomas con lo cual la paciente haevolucionado satisfactoriamente, actualmente refiere dolor leve q se irradia a H.I.
ANTECEDENTES:
A.P.: no refiere
APQ: colecistectomía hace 24 años, ligadura hace 21 años, litotricia hace 5 años, extracción de lipomas hace 10 años.
Alergias: No refiere.
AGO: Menarquía a los 13 años, menopausia a los 49 años. No hay presencia de secreción vaginal ni prurito vulvar, la mamografía yPapanicolaou se realizó aproximadamente hace 1 año con resultados normales, tiene 5 hijos vivos todos con parto normal y ningún aborto. La mama no presenta nodulaciones y ningún tipo de secreción, no refiere vida sexual activa.
Sociales y económicos: Tiene casa propia con todos los servicios básicos. Vive con su esposo un hijo de 21 años y su nieto, posee 2 mascotas 1 perro y 1 gato que los tieneen la terraza, manifiesta tener intranquilidad por sus hijos. Nivel económico medio
Familiares: El padre sufrío de lipomas en cuero cabelludo y la madre tiene HTA.
Inmunizaciones: Tiene todas las vacunas de la infancia y además ha sido vacunada contra Hepatitis y tétanos.
HÁBITOS:
Tabaquismo: No consume
Alcoholismo: No consume
Alimentarios: Alimentación balanceada 3veces al día
Defecatorios: 1 vez al día
Miccionarios: 5 – 6 veces al día.
Medicamentos: se encuentra tratada con levotiroxina para el hipotiroidismo y actualmente ketorolaco I.V, omeprazol 40 mg, enzimas digestivas (no recuerda horario).
Drogas: No consume
Sueño: Duerme de 8 a 10 horas, refiere que al dormir sufre molestias en epigástrico durante el decúbito dorsal, pero recobra el sueñoen decúbito lateral.
Otros: Realiza caminata 1 hora diaria.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Generales: La paciente se encuentra en decúbito supino consiente, orientada en tiempo y espacio, afebril sin molestias algunas con buen apetito pero con perdida peso.
Aparato respiratorio: No hay presencia disnea, tos, expectoración, hemoptisis y cianosis
Sistema cardiovascular: No manifiestapalpitaciones, sincopes, lipotimias, palidez o rubicundes ni disnea de esfuerzo.
Sistema gastrointestinal:
Boca: No hay trastornos en la masticación, posee prótesis dental con ligera halitosis y xerostomia.
Esófago: Con ligera pirosis, sin regurgitación, disfagia ni odinofagia.
Estómago y duodeno: Refiere presencia de acidismo, sin otras molestias.
Yeyuno, ileon,colon: Presenta meteorismo. No hay presencia de diarrea, constipación, melena. Deposiciones adecuadas.
Sigma, recto, ano: No presenta tenesmo.
Hígado y Vías biliares: No refiere ictericia, acolia, coluria
Bazo: Ligera molestia en hipocondrio izquierdo.
Sistema urinario:
Urinario: Volumen aproximadamente de 1600ml con un ritmo y frecuencia de 5 a 6 veces al...
HISTORIA CLÍNICA
14-11-2009
13H:30
DATOS DE FILIACIÓN:
Yolanda Nieves Cortez Maliquinga, casada, 57 años, femenino, mestiza, católica, ocupación ama de casa, instrucción secundaria, nacida en Quito el 5 de agosto de 1952, residencia ocasional Latacunga, residencia actual Quito, sector Chillogallo calle Marta Bucaram, teléfono es 2638725 y celular 095019216.
En casode emergencia llamar a su hijo David Guerrero al número 3042404
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor en hipocondrio derecho
ENFERMEDAD ACTUAL:
La paciente refiere que hace 15 días empezó con un dolor leve en el hipocondrio derecho el cual se intensificó hace 9 días con irradiación a epigastrio, cuya causa aparente es la reaparición de cálculos renales. El dolor es de gran intensidad y de iniciosúbito, es continuo que aumenta luego de ingerir alimentos y en decúbito dorsal pero alivia en decúbito lateral. Los síntomas acompañantes son: ardor en epigastrio, presencia de gases (meteorismo), manifiesta ingerir Ketorolaco ampolla intravenosa, enzimas digestivas y Omeprazol 40mg (no recuerda horario) recetado por el médico tratante para aliviar los síntomas con lo cual la paciente haevolucionado satisfactoriamente, actualmente refiere dolor leve q se irradia a H.I.
ANTECEDENTES:
A.P.: no refiere
APQ: colecistectomía hace 24 años, ligadura hace 21 años, litotricia hace 5 años, extracción de lipomas hace 10 años.
Alergias: No refiere.
AGO: Menarquía a los 13 años, menopausia a los 49 años. No hay presencia de secreción vaginal ni prurito vulvar, la mamografía yPapanicolaou se realizó aproximadamente hace 1 año con resultados normales, tiene 5 hijos vivos todos con parto normal y ningún aborto. La mama no presenta nodulaciones y ningún tipo de secreción, no refiere vida sexual activa.
Sociales y económicos: Tiene casa propia con todos los servicios básicos. Vive con su esposo un hijo de 21 años y su nieto, posee 2 mascotas 1 perro y 1 gato que los tieneen la terraza, manifiesta tener intranquilidad por sus hijos. Nivel económico medio
Familiares: El padre sufrío de lipomas en cuero cabelludo y la madre tiene HTA.
Inmunizaciones: Tiene todas las vacunas de la infancia y además ha sido vacunada contra Hepatitis y tétanos.
HÁBITOS:
Tabaquismo: No consume
Alcoholismo: No consume
Alimentarios: Alimentación balanceada 3veces al día
Defecatorios: 1 vez al día
Miccionarios: 5 – 6 veces al día.
Medicamentos: se encuentra tratada con levotiroxina para el hipotiroidismo y actualmente ketorolaco I.V, omeprazol 40 mg, enzimas digestivas (no recuerda horario).
Drogas: No consume
Sueño: Duerme de 8 a 10 horas, refiere que al dormir sufre molestias en epigástrico durante el decúbito dorsal, pero recobra el sueñoen decúbito lateral.
Otros: Realiza caminata 1 hora diaria.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Generales: La paciente se encuentra en decúbito supino consiente, orientada en tiempo y espacio, afebril sin molestias algunas con buen apetito pero con perdida peso.
Aparato respiratorio: No hay presencia disnea, tos, expectoración, hemoptisis y cianosis
Sistema cardiovascular: No manifiestapalpitaciones, sincopes, lipotimias, palidez o rubicundes ni disnea de esfuerzo.
Sistema gastrointestinal:
Boca: No hay trastornos en la masticación, posee prótesis dental con ligera halitosis y xerostomia.
Esófago: Con ligera pirosis, sin regurgitación, disfagia ni odinofagia.
Estómago y duodeno: Refiere presencia de acidismo, sin otras molestias.
Yeyuno, ileon,colon: Presenta meteorismo. No hay presencia de diarrea, constipación, melena. Deposiciones adecuadas.
Sigma, recto, ano: No presenta tenesmo.
Hígado y Vías biliares: No refiere ictericia, acolia, coluria
Bazo: Ligera molestia en hipocondrio izquierdo.
Sistema urinario:
Urinario: Volumen aproximadamente de 1600ml con un ritmo y frecuencia de 5 a 6 veces al...
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