Laparotomia Exploratoria

República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos
U.N.E.R.G
Extensión Santa Cruz de Aragua


Resumen del Caso

Se trata de paciente masculino de Nombre Alexander Urbina de 23 años de edad, procedente de la localidad, quien ingresa en el área el día de ayer 21-07-2012, por herida de arma de fuegopor el área de emergencia fue valorado por médico de guardia quien decide su ingreso a quirófano para realizar; Laparotomía exploratoria.

IDX: Laparotomía Exploratoria por herida de arma de fuego.

El día de hoy 22-07.2012, acudimos al servicio de cirugía de hombre, en el cual se encuentra ubicado el paciente antes nombrado en la cama: 3-6 acompañado de familiar, al cual nos presentamos comoestudiantes de la casa de estudio UNERG licenciadas en enfermería, explicamos que realizaríamos una serie de preguntas además de realizar un examen físico, al cual recibimos respuesta de familiar (madre) que estaba de acuerdo.
Examen Físico:
Una vez presentadas ante el paciente y familiar, y preparado el equipo para realizar el examen físico, lavado de manos, colocación de medidas debioseguridad procedemos.
Masculino de 23 años se mantiene en posición decúbito dorsal,
Sistema Neurológico: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena comprensión y expresión, Memoria inmediata, reciente y tardía conservadas, con una motilidad voluntaria activa ,sensibilidad a los estímulos dolorosos, reconoce olores,no presenta agudeza visual, con movimientos oculares conservados dentro de lo normal, boca pequeña con sensibilidad y lengua conservada. A la inspección del cuello y nuca no se evidencian deformaciones, se mantienen simétricos.
Sistema Cardiovascular: No deformidades torácicas. Frecuencia Cardiaca normal. F/C 80/ minutos. Pulsos presentes y sincrónicos a la auscultación, ruidos cardiacosrítmicos y bien golpeados. No soplos. T/A: 110/70 mm Hg, se observa presencia de catéter venoso central al cual se realiza cura el día de hoy a las 9 am.
Sistema Respiratorio: Tórax simétrico, sin presencia de cicatrices, con una frecuencia respiratoria de 16/minuto, a las auscultación con murmullo vesicular audibles normales en ambos campos pulmonares, con tolerancia a el O2 ambiente.
SistemaDigestivo: Boca con labios de coloración normal, no desviación de las comisuras labiales con, mucosa húmeda, dentadura conservada, lengua de forma, tamaño y color conservados, húmeda, se observa presencia de Sonda Nasogástrica en cavidad, se mantiene en forma de caída libre , la misma se cambia la bolsa recolectora no se evidencia secreciones, con dieta absoluta con abdomen plano depresible doloroso a lapalpación por presencia de herida post-quirúrgica desde epigastrio hasta hipogastrio con sutura en la línea media, presentando secreciones no purulentas, con dren de látex en fosa iliaca derecha. Realiza médico residente de guardia cura cubriendo la herida con apósitos estriles y adhesivo realizando presión, se prestó la ayuda a circular en el procedimiento.
Sistema Genitourinario: A lainspección genitales de aspecto y configuración normal, con presencia de sonda vesical conectada a bolsa recolectora con diuresis normocoluricas durante la inspección con 300cc de diuresis. Con uso de pañal desechable.
Miembros Superiores e Inferiores: simétricos conserva tono muscular y fuerza sin presencia de edemas ni lesiones.
Diagnóstico de Enfermería:

* Riesgo de Infección R/Cpresencia de métodos invasivos (catéter de vía central).
* Riesgo de Infección R/C herida post quirúrgica (Laparotomía Exploratoria por herida de arma de fuego).
* Deterioro de la movilidad física R/C dolor y limitaciones prescritas de las actividades, evidenciado por limitaciones de la habilidad para las actividades.
* Desequilibrio Nutricional, ingesta inferior a las necesidades R/C...