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CONJUNTOS DE SALONES PARA EVENTOS Av. 32 a 800Mts de carretera J Sector La Granja – Ciudad Ojeda J-29830902-4 0424-6135426 0412-0612140 granjafiesta@hotmail.com

PLANILLA DE INSCRIPCION AFILIACIONFAMILIA GRANJA FIESTA
1. Datos de identificación personal Primer nombre Segundo nombre Cédula de identidad V E Sexo F M Edad Primer apellido Lugar de nacimiento Segundo apellido Fecha de nacimientoDía Mes Año

En caso de ser extranjero, ¿tiene residencia legal? Sí No De ser afirmativo, su residencia legal es: Menor a 10 años 10 años Dirección donde vive/habita Urb. Barrio Av. Esq. Edificio CasaCalle Quinta Sector Zona Ciudad Pueblo Parroquia Municipio

Igual o mayor a

Número

Piso

Estado

Teléfono Habitación ( ) (

Teléfono Móvil )

Condición física ¿Tiene algunadiscapacidad o enfermedad que le impida o dificulte valerse por sí mismo(a)?

Sí No

2. Datos de registro Núcleo Familiar Los datos de registro fueron suministrados por: Indique los datos del núcleofamiliar que desea afiliar: Nombre Apellido Cédula de identidad V E Dirección del familiar o amigo que suministró los datos de registro Urb. Barrio Av. Esq. Edificio Casa Calle Quinta

Teléfono Móvil ( )Número Piso

CONJUNTOS DE SALONES PARA EVENTOS Av. 32 a 800Mts de carretera J Sector La Granja – Ciudad Ojeda J-29830902-4 0424-6135426 0412-0612140 granjafiesta@hotmail.com

3. Datos de registroNúcleo Familiar Los datos de registro fueron suministrados por: Indique los datos del núcleo familiar que desea afiliar: Nombre Apellido Cédula de identidad V E Dirección del familiar o amigo quesuministró los datos de registro Urb. Barrio Av. Esq. Edificio Casa Calle Quinta 4. Datos de registro Núcleo Familiar Los datos de registro fueron suministrados por: Indique los datos del núcleo familiarque desea afiliar: Nombre Apellido Cédula de identidad V E Dirección del familiar o amigo que suministró los datos de registro Urb. Barrio Av. Esq. Edificio Casa Calle Quinta 5. Datos de registro...