Legajo201403050742180050

Solicitante Alumno Esc. Nivel Secundario
Nro Beneficiario:
Documento:
Apellido y nombre:
Domicilio:
Email:
Teléfonos:
Establecimiento Educativo:
Empresa:

*10229041100004233869801*

1022904 |05/03/2014 07:42:18 a.m.
DNI | 42338698 | MASCULINO | Fecha de nacimiento: 26/11/1999
UNREIN, EZEQUIEL DAMIAN
CARLOS GILLI 2533 | SAN FRANCISCO | SAN JUSTO
eze_messi@hotmail.com
Fijo: Sin datos | Móvil:(03564) 15644544
IPEM 96 PROFESOR PASCUAL BAILON SOSA|EE0310513
Horario: Mañana | Desde-Hasta: 8:00-13:00 | Distancia: Más de 10 cuadras
Urbano | MUNICIPALIDAD DE SAN FRANCISCO
Corredor: Linea ACertificado del establecimiento educativo
Certifico que el Alumno/a UNREIN, EZEQUIEL DAMIAN con documento DNI 42338698
y con domicilio en CARLOS GILLI 2533 | SAN FRANCISCO | SAN JUSTO,
posee la condicion dealumno regular en el Tercero grado/año
del establecimiento educativo IPEM 96 PROFESOR PASCUAL BAILON SOSA|EE0310513

Días de asistencia semanal

1

2

3

4

5

6

Marque con un círculo, el casillerodel total de días de asistencia.

Córdoba, .......... de ......................................... de .................

...................................................................................

Sello establecimiento

Firma autorizada con sello aclaratorio

Autorización del Padre, Madre o Tutor
Autorizo a UNREIN, EZEQUIEL DAMIAN con documento DNI 42338698 a transportarse alestablecimiento educativo
IPEM 96 PROFESOR PASCUAL BAILON SOSA|EE0310513
en transporte público de pasajeros Urbano | MUNICIPALIDAD DE SAN FRANCISCO
..............................................................Firma y aclaración del Padre, Madre o Tutor

(*) Recuerde adjuntar fotocopia del DNI.
(*) Luego de que la solicitud haya sido certificada por el Establecimiento Educativo
correspondiente, preséntela enla Empresa de Transporte que ha seleccionado.
(*) Adjuntar foto carnet 4x4 cm (en caso de haber seleccionado una empresa de
transporte urbana y/o interurbana del interior de la Provincia de...