Lesa

HISTORIA CLINICA

No 001

I. DATOS DE FILIACION

Nombre: Claudia Baños Arteaga
Edad: 50 años
Fecha de nacimiento: Mayo 12 de 1963
Sexo: Femenino
Tipo de identificación: CC_X_TI____ No: 42567453 Cartagena - Bolívar
Etnia: Caucásica
Estado civil: Casada
Religión: Católica
Régimen de afiliación: Coomeva E.P.S.
Confiabilidad: Buena
Natural: Cartagena - Bolívar
Residente: Cartagena -Bolívar
Procedente: Cartagena - Bolívar
Dirección: Barrio El Bosque Manzana 17 # 14 - 17 - Cartagena
Teléfono: +57 (5) 6678955
Ocupación: Ama de casa
Fecha de elaboración de la historia: Febrero 20 de 2013
Hora: 03: 00 pm
Fecha de admisión: 20/02/13
Fuente de la historia: Paciente y esposo
Confiabilidad de la fuente: Buena
Escolaridad: No refiere
Nombre del médico
II. MOTIVO DECONSULTA:
“Tengo la cara roja y ando con dolores en las manos y en las piernas”

III. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 50 años de edad, de sexo femenino, quien asiste a consulta por presentar eritema en la porción superior del tórax, extremidades superiores y cara hace aproximadamente una semana con aparición espontanea, acompañados de artralgia, fiebre, debilidad, fatiga, pérdida de peso y malestargeneral, síntomas que seden con analgésicos como Dolex.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

HTA: Diagnosticada hace 15 años aproximadamente
Diabetes: Niega
Enfermedades de la infancia: Niega
Cirugía: Niega
Trauma: Niega
Transfusiones: Niega
Alergias: Niega
Intoxicaciones: Niega
Inmunización: Refiere esquema de inmunizaciones completo, aunque no presenta el carnet.

GINECOLOGICOS:Menarquia: 14 años
G _2_ P _2_ A _0_ C_0_
Vida marital: Activa
Orientación sexual: Heterosexual
Compañeros sexuales: 1
Planifica: Niega
Menopausia: 48 años
Ultima citologia: Niega

FARMACOLOGICOS:

Losartan 50mg c/8h
Lovastatina 40mg en la noche
Dolex (ante la presencia de mialgias y artralgias).

V. HABITOS:

Deportista: Niega
Consumo de alcohol: SI X NO__
Fumador: SI___NO_X_Consumo de sustancias psicoactivas: SI___ NO_X_
Vivienda: Casa hecha en bloque, piso de cemento, techo de zinc, buena ventilación, tiene 3 habitaciones para dormir, comparte casa con 4 personas, existe 1 nucleo familiar, cuenta con animales domésticos.

Servicios: Agua, luz, alcantarillado, gas
Hábitos alimenticios: Dieta hiposódica.VI. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Madre: Hipertensa
Padre: Diabético
Hermanos: Niega
Abuelos maternos: Lupus.
Abuelos paternos: Niega

VII. REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales: Paciente refiere fatiga a pesar de poca actividad física, fiebre evanescente y malestar general.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS:

Ojos: Refiere tener visión borrosa y sensibilidad dolora ala luz, escleritis.
Oídos: Niega alteración de la agudeza auditiva, otorrea, otoliquia, otalgia, acufenos.
Nariz: Niega alteración del olfato, epistaxis, rinitis, obstrucción nasal.
Boca: Niega odinofagia, odontalgia, xerostomía.

Sistema cardiovascular: Arritmias. Niega edemas, dolor precordial, cianosis.
Sistema respiratorio: Refiere derrame pleural. Niega expectoraciones, hemoptisis,dolor torácico, disnea, tos
Sistema gastrointestinal: Refiere dolor abdominal, náuseas y vómitos, diarreas. Niega melenas y acolia.
Sistema musculo-esquelético: Refiere mialgias y artralgias.
Sistema nervioso: Niega pérdida o alteraciones de la conciencia, sincope, parestesias, niega calambres, temblores, convulsiones.

VIII. EXAMEN FISICO

Inspección general: Paciente adulto, conscienteGlasgow 15/15 con buen estado músculo-nutricional, facies eritematosa, posición acostado, con buena constitución y estado de nutrición.

SIGNOS VITALES

Tensión arterial: 130/90 mmHg
Frecuencia cardiaca: 78 lpm
Pulso: 73 ppm
Frecuencia respiratoria: 19 rpm
Temperatura: 38 °C

INDICES ANTROPOMETRICOS

Peso: 75 Kg.
 
Talla: 1.67 cm.

IMC: 26.89 kg/cm2 – sobrepeso.

Piel y...