Licenciado

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CORPORATE PAYMENTS
SOLICITUD ADICIONAL CORPORATIVA LM/MM AD (VSEP12)

CORPORATE CARD - SOLICITUD ADICIONAL CORPORATIVA

CÓDIGO DE AGENCIA
GREEN
CARD

GOLD
CARD

PLATINUM
CARD

CÓDIGO DE OFICINA
EBTA

Inhouse
3rd Party

MEETING
CARD

GASOLINE
CARD

CPC
CARD

PARA USO EXCLUSIVO DE AMERICAN EXPRESS COMPANY (MÉXICO) S.A. DE C.V. (“AMEXCO”)
No. DE CORPORACIÓN(BCA)

CÓDIGO ADQUISICIÓN

MÉTODO DE ENVIO

*TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO

DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE COMPLETO DE LA EMPRESA (RAZÓN SOCIAL)

RFC DE LA EMPRESA CON HOMOCLAVE

DOMICILIO ACTUAL (CALLE, NÚMERO EXTERIOR, NÚMERO INTERIOR)

COLONIA

NÚMERO DE EMPLEADOS
,

EXTENSIÓN

TELÉFONO (CON LADA)

CÓDIGO POSTAL

ESTADO

CIUDADDELEGACIÓN O MUNICIPIO

FAX (CON LADA)
0 1

0 1

DATOS PARTICULARES DEL REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE (s)

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RFC CON HOMOCLAVE

SEXO
H M

(DEBERÁ SER IGUAL AL QUE APARECE EN SU IDENTIFICACIÓN OFICIAL).

FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO ACTUAL (CALLE, NÚMERO EXTERIOR, NÚMERO INTERIOR)

DELEGACIÓN O MUNICIPIO

TELÉFONO PARTICULAR (CON LADA)
0 1COLONIA

CIUDAD

ESTADO

TELÉFONO OFICINA (CON LADA)

EXTENSIÓN

0 1

TELÉFONO CELULAR (OPCIONAL)

CÓDIGO POSTAL

PUESTO

CORREO ELECTRÓNICO (OPCIONAL)

0

ES INDISPENSABLE FIRMAR EN AMBOS RECUADROS
X.

X.
DD

FIRMA (1): DEL REPRESENTANTE LEGAL DE AUTORIZACIÓN PARA OBTENER INFORMACIÓN DE LAS
SOCIEDADES DE INFORMACIÓN CREDITICIA (CONSULTA COMO PERSONA MORAL Y COMOPERSONA FÍSICA).

FIRMA(2): DEL REPRESENTANTE LEGAL DE ACEPTACIÓN DE CONTRATO. CONSULTE NUESTRO
AVISO DE PRIVACIDAD EN LA PRESENTE SOLICITUD.

MM

FECHA: (DEBERÁ SER LLENADA POR QUIEN FIRMA)

AA

DATOS PARTICULARES DEL SOLICITANTE
NOMBRE (s)

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RFC CON HOMOCLAVE

COLONIA

DELEGACIÓN O MUNICIPIO

SEXO
H M

(DEBERÁ SER IGUAL AL QUE APARECEEN SU IDENTIFICACIÓN OFICIAL).

FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO PARTICULAR (CALLE, NÚMERO EXTERIOR, NÚMERO INTERIOR)

CIUDAD

ESTADO

CÓDIGO POSTAL

TELÉFONO PARTICULAR (CON LADA)
0 1

TELÉFONO CELULAR (OPCIONAL)

CORREO ELECTRÓNICO

NO. DE EMPLEADO (OPCIONAL)

TELÉFONO OFICINA (CON LADA)

EXTENSIÓN

0 1
NO. DE CENTRO DE COSTOS (OPCIONAL)

0
ACEPTO

NO ACEPTO

Elsolicitante individual autoriza a American Express Company (México), S.A. de C.V., para que le envíe todo tipo de publicidad, incluyendo promociones sobre mejoras en los beneficios y/o productos que ofrece, a través de
cualquier medio, así como para que utilice su información proporcionada para fines mercadotécnicos o publicitarios. Así mismo, manifiesta que la presente deja sin efecto cualquierotra solicitud o consentimiento que haya
emitido con anterioridad respecto al envío de la publicidad mencionada, incluyendo su inscripción al Registro Público de Consumidores (RCP). Consulte nuestro aviso de privacidad en la presente solicitud.

ES INDISPENSABLE FIRMAR EN AMBOS RECUADROS
X.

X.
DD

FIRMA (1): DEL SOLICITANTE DE AUTORIZACIÓN PARA OBTENER INFORMACIÓN DE LAS SOCIEDADES
DEINFORMACIÓN CREDITICIA (CONSULTA COMO PERSONA MORAL Y COMO PERSONA FÍSICA).

FIRMA(2): DEL SOLICITANTE DE ACEPTACIÓN DE CONTRATO. CONSULTE NUESTRO AVISO DE
PRIVACIDAD EN LA PRESENTE SOLICITUD.

MM

AA

FECHA: (DEBERÁ SER LLENADA POR QUIEN FIRMA)

DATOS DEL CONTACTO EMPRESARIAL
NOMBRE (s)

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PUESTO

(DEBERÁ SER IGUAL AL QUE APARECE EN SUIDENTIFICACIÓN OFICIAL).

TELÉFONO PARTICULAR (CON LADA)
0 1

TELÉFONO OFICINA (CON LADA)
0 1

EXTENSIÓN

TELÉFONO CELULAR (OPCIONAL)

CORREO ELECTRÓNICO (OPCIONAL)

0

Firma (1) Autorización para obtener información de las Sociedades de Información Crediticia: El Solicitante Individual, y/o La Empresa a través de su Representante Legal (“La Empresa”), y/o el
Representante Legal como...