Liga De Quito

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
HOJA DE INSCRIPCIÓN DATOS PERSONALES
NACIONALIDAD: CEDULA Ó DNI: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL: GENERO: LUGAR DE RESIDENCIA: ECUATORIANO0705944205 LEIVER ALEXANDER AYALA QUEZADA 1993-11-06 SOLTERO MASCULINO PASAJE

DIRECCION DOMICILIARIA: AVENIDA AZUAY Y AGUSTIN PAZMIÑO TIPO DE SANGRE: CIUDAD DE NACIMIENTO: LUGAR DE TRABAJO: DIRECCIÓN DETRABAJO: SE CONSIDERA: O+ PASAJE - EL ORO - ECUADOR NO NO MESTIZO

MEDIO DE COMUNICACIÓN
EMAIL: TELEFONO FIJO: leiver-bronco@hotmail.com 087424059 TELEFONO CELULAR: 087424059

DOCUMENTOSECUATORIANOS
LIBRETA MILITAR: 0 CERTIFICADO DE VOTACIÓN: 311-0006

ESTADO FAMILIAR
CUANTOS HERMANOS TIENES: 1 ES USTED HIJO ÚNICO: NO

DATOS COMPLEMENTARIOS
POSEE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD ?: USTEDES DEPORTISTA SELECCIONADO ?: NO NO

ES USTED ABANDERADO DE SU COLEGIO ?: NO APROBÓ TEST PERÍODO ANTERIOR: SI DEL PADRE Y MADRE

DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE USTED?

lun, 14 nov 2011 23:52:13Pagina 1 de 3

DATOS PERSONALES DEL PADRE
APELLIDOS Y NOMBRES: OCUPACION: LUGAR DE TRABAJO: DIRECCION DE TRABAJO: TITULO PROFESIONAL: UNIVERSIDAD DONDE OBTUVO EL TITULO: TELEFONO: AYALA MOLINAEUGENIO ODILON SERVIDOR PUBLICO PASAJE AVENIDA QUITO Y 4 DE AGOSTO NINGUNA NINGUNA 099017221

DATOS PERSONALES DE LA MADRE
APELLIDOS Y NOMBRES: OCUPACION: LUGAR DE TRABAJO: DIRECCION DE TRABAJO:TITULO PROFESIONAL: UNIVERSIDAD DONDE OBTUVO EL TITULO: TELEFONO: QUEZADA CAPELO EMILIA PEIDAD AMA DE CASA NINGUNA NINGUNA NINGUNA NINGUNA 092911890

DATOS PERSONALES DEL CONYUGE
APELLIDOS Y NOMBRES:OCUPACION: LUGAR DE TRABAJO: DIRECCION DE TRABAJO: TITULO PROFESIONAL: UNIVERSIDAD DONDE OBTUVO EL TITULO: TELEFONO: APELLIDOS Y NOMBRES DEL CÓNYUGE NINGUNA NINGUNA NINGUNA NINGUNA NINGUNA 0

CARGAFAMILIAR
INGRESO MENSUAL : TIENE HIJOS ? : DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE SUS HIJOS ? : SECTOR DONDE USTED VIVE : LAS CASA DONDE USTED VIVE ES ? : LA ESTRUCTURA DE LA CASA DONDE USTED VIVE ES ? :...