Lincenciado En Enfermeria

INDICE




← GUIA DE VALORACIÓN

← EXAMEN FISICO

← ESQUEMA DE TX MEDICO

← HISTORIA DE ENFERMERIA

← IDENTIFICACIÓN Y JERARQUIZACION DE DX

← PLAN DE CUIDADOS

← EVALUACON

← ANEXOS

← BIBLIOGRAFÍA

























FICHA DE IDENTIDAD


NOMBRE: J.M.C.

CEDULA:

EDAD: 70 AÑOS

CLINICA DEABSCRIPCION:22

FECHA DE NACIMIENTO: 9/01/1933

ESTADO CIVIL: CASADA

SEXO: FEMENINO

RELIGIÓN: CATOLICA

OCUPACIÓN: AMA DE CASA

ESCOLARIDAD: NEGADA

DX MEDICO: CIRROSIS HEPÁTICA

NUMERO DE CAMA:117

FECHA DE INGRESO: 7/04/03

SERVICIO: MEDICINA INTERNA
















EXAMEN FISICO



IMPRESIÓN GENERAL:
Paciente femenino de 70 años con el Dx de cirrosishepática, se encuentra conciente, orientada en tiempo, lugar y persona ansiosa, con palidez de tegumentos, refiere dolor en el abdomen, con sonda naso gástrica con salida de sangrado no muy abundante.


SOMATOMETRIA:
Talla: 1.42 T.A: 90/60 Temp: 35.8
F.C: 78 F.R: 16

PIEL:
Tez morena ,con vello escaso , con edema generalizado


CABEZA:
Normo céfalo, con escasocabello, de color blanco, con parásitos, ojos simétricos, nariz sin desviaciones , ni secreciones con sonda naso gástrica, boca simétrica sin anomalías ,con sangrado en los dientes.


CUELLO:
Simétrico sin adenomegalias,con traquea central móvil.


TORAX:
Simétrico, con telangiectacias, disminución leve de ruidos respiratorios,sin estertores, ni crepitantes.


ABDOMEN:
Globoso aexpensas de ascitis, signo de oleada positiva, peristalsis presente.

GENITALES:
Propios para la edad y sexo

EXTREMIDADES:
Completas, simétricos. Funcionales, edematisadas.

COLUMNA VERTEBRAL:
Central sin desviaciones








ESQUEMA DE TX MEDICO




← AYUNO
← SVPT Y CGDE
← VIGILAR ESTADO NEUROLÓGICO
← VIGILAR DATOS DE SANGRADO A CUALQUIER NIVEL
←COLUTORIOS DE AGUA BICARBONATADA
← SOL. MIXTA DE 1000 P/12 HRS




MEDICAMENTOS



← RANITIDINA 500 MG C/12 HORAS IV
← LACTOSA 50 GR EN 100 CC DE AGUA C/ 12 HRS V.O
← FUROSEMIDE 20 MG C/8 HRS IV
← CEFTAZIDIMA 1 GR IV C/8HRS
← NEOMICINA 2 TABLETAS C/8HRS V.O
← GLUCONATO DE CALCIO 1 AMPOLLETA C/12HRS I.V
← ENEMAS DE LACTOS 12 GR + 800CC DE LIQUIDO C/12HRSHISTORIA DE ENFERMERIA



ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS:

Paciente de nivel socioeconómico bajo, su casa consta de una pieza de mampostería, con techo de cartón, piso de tierra, cuenta con todos los servicios de urbanización, en la cual habitan ella y su esposo; consume agua potable y carne: 2/7 , pollo 2/7, verduras 3/7 , frutas 3/7.
Refiere bañarsediario con cambio de ropa, defecación al aire libre y refiere lavarse las manos antes de cada alimento y después de defecar.



ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Padre: murto de causas desconocidas
Madre: muerta de sarampión
Abuelos: muertos de causa desconocidas
Esposo e hijos aparentemente saludables


ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Padeció sarampión y paperas no refiere ningunaintervención quirúrgica, ni traumatismos, ni alergias; padece de cirrosis controlada.

Ginecoobstetrico: 2 embarazos Partos: 2



PADECIMIENTO ACTUAL:

Iniciado hace tres semanas con edema de miembros inferiores así como aumento del volumen del perímetro abdominal y sensación de plenitud, astenia, dificultad respiratoria al realizar actividades, sus síntomas fueron en aumento, se lediagnostica cirrosis hepática y continua con deterioro del estado general con sonda nasogastrica con sangrado del tubo digestivo no se logra negativizar al lavado gástrico, emesis, evacuaciones melenicas, regularmente hidratada con palidez generalizada de tegumentos, con edema en extremidades, se reporta grave.






IDENTIFICACIÓN Y JERARQUIZACION DE DX




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