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Datos Personales del Deportista
Apellido: F. de Nacimiento: ………./………./………. Domicilio: Localidad: Obra Social: Nombre del Padre, Tutor o Encargado: Domicilio: Provincia: Nº Afiliado: D.N.I.: Tel. deContacto: Nombre: Grupo Sanguíneo: D.N.I.: Factor: Tel. Particular: Tel. Celular:

Historia Clínica (*)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Marcar con una X aquellas opciones que resultenpositivas. Enfermedades Congénitas 18 Paperas 35 Enfermedades de la Sangre Traumatismos 19 Sarampión 36 Enfermedades de Ganglios Operaciones 20 Enfermedades Digestivas 37 Enfermedades de la Vista GolpesFuertes 21 Hepatitis - Enf. del Hígado 38 Enfermedades Glandulares Lesiones Articulares 22 Enfermedades Renales 39 Intervenciones Quirúrgicas Fracturas - Esguinces 23 Infecciones Urinarias 40 HeridasEnfermedades de los Huesos 24 Enfermedades de Genitales 41 Enfermedades de la Piel Enfermedades Musculares 25 Enfermedades Neurológicas 42 Enfermedades Auditivas Fiebre Reumática 26 Dolores de Cabeza- Mareos 43 Infecciones Crónicas Artritis - Artrosis 27 Convulsiones - Epilepsia 44 Psoriasis Enfermedades Respiratorias 28 Pérdida de Conocimiento 45 Consume Alcohol Enfermedades Articulares 29Deshidratación 46 Consume Tabaco Sinusitis - Otitis - Anginas 30 Enfermedades Psiquiátricas 47 Enfermedades de Transmisión Sexual Asma 31 Diabetes 48 Recibió Transfusiones Neumonía - Bronconeumonía 32Chagas 49 Recibió Hemodiálisis Varicela 33 Soplos del Corazón 50 Hipertensión Arterial Rubéola 34 Enfermedades Cardíacas 51 Toma Medicación

Es Alérgico a:
Polvo, Polen Medicamentos Plumas ComidasAntibióticos Picaduras de Insectos Otros (Especificar)

Calendario de Vacunación Completo 52 SI NO Completar al dorso dosis faltantes

………………………………… …………
Para ser completado por el médico ValoraciónCardíaca ECG Ergometria

Valoración Funcional
Frecuencia Cardíaca Basal Frecuencia Respiratoria Basal Tensión Arterial Basal

Peso Altura Talla Sentado
Dist. entre el vertex y el plano donde...