Los Sentidos

JUNTA DE FARMACIA DE PUERTO RICO
P.O. BOX 10200
San Juan, Puerto Rico 00908-0200
(787) 999-8989 ext. 6608,6607
evetorres@salud.gov.pr

DECLARACIÓN DEL CANDIDATO A RE EXAMEN
NOMBRE:____________________________________________
VECINO DE: __________________________________________

IDENTIFICACION CON FOTO

FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:_____________________________
NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________
NOMBRE DEL PADRE: ___________________________________

DIRECCIÓN RESIDENCIAL:

DIRECCIÓN POSTAL:

CERTIFICOque la información que se ofrece en esta declaración es verdadera, correcta y exacta. La
identificación con foto oficial (licencia de conduc ir, tarjeta de identificación expedida por el Dept. deTransportación
y Obras Publicas, Pasaporte) que se incluye refleja fielmente la apariencia actual de mi persona y la misma está
vigente.
Hoy _______ de ________________________de 20 _____, en_________________________, Puerto Rico.

___________________________________
Firma del Solicitante

Formulario de Solicitud de Examen de Revalida
Junta de Farmacia de Puerto Rico
Favor de llenar ensu totalidad en letra de molde

Información Personal

_________________
Primer Apellido

_________________
Segundo Apellido

_________________
Primer Nombre

__________________________________________
Seguro Social
Fecha de Nacimiento
*Últimos 4 dígitos
dd/mm/yyyy

F

______
Inicial

M

Ciudadanía: _________________________

_____________________
Teléfono Celular_____________________ _____________________
Teléfono Hogar
Teléfono Trabajo

_____________________________
e-mail Ejemplo: user@yahoo.com
Información de Contacto
Dirección Postal______________________________

Examen:

INTEGRADO TECNICO DE
FARMACIA

______________________________
______________________________
______________________________
País,
Ciudad, Código Postal
Número...