Ludadgvag

DENUNCIA DEL SINIESTRO
SECCION AUTOMOTORES

SMG Compañía Argentina de Seguros S.A. Av. del Libertador 1072 PB (C1112ABN) Buenos Aires. Argentina Tel. (54-11) 5239-6300 Fax: (54-11) 5239-6301www.smgseguros.com.ar

RECOMENDACIONES: Presente con este formulario la Denuncia Policial y el Registro de Conductor dentro de las 72 hs. de ocurrido el accidente. EN CASO DE EXISTIR LESIONADOSCOMUNICARSE DE INMEDIATO CON LA COMPAÑIA. ASEGURADORA Se hizo denuncia en la policía? SI Hubo actuación judicial? SI NO NO / / Hora: SINIESTRO Nº Comisaría Nº: Juzgado Nº: ESTADO DEL TIEMPO: Diurno Localidad:Causa Nº: Nocturno Seco Lluvia Niebla Calle: Km NO Estado de barrera: Estado de calzada: Nacional Provincial Granizo Nieve POLIZA Nº

FECHA DEL SINIESTRO: Fecha de ocurrencia:

LUGAR DEL SINIESTROLocalidad: Provincia: N°: Intersección de / entre: Cruce con ruta N°: Cruce señalizado? SI NO Semáforo: SI NO Funciona? SI NO Intermitente Color:

y Cruce tren

Barrera: SI NO Tipo de calzada:País: Ruta N°: Cruce señalizado? SI

ASEGURADO
Nombre y Apellido o Razón Social: Tipo y N° documento: Domicilio: Prov.: Tel.: C.P.: País: Propietario: Tipo y N° documento: Domicilio: Prov.:TERCERO
Género F Tel.: C.P.: País: Loc.: M

Loc.:

CONDUCTOR Nombre y Apellido: Género F M Examen de alcoholemia SI NO se negó El conductor es el propietario? Tipo y N° documento: Domicilio: SI(continuar en “DAÑOS MATERIALES A COSAS”) NO (completar la información que sigue) Nombre y Apellido: Género F M Tel.: C.P.: Loc.: Prov.: Tipo y N° documento: Domicilio: País: Estado Civil: Profesión:Tel.: C.P.: Loc.: Prov.: Edad: Fecha de nacimiento: / / Examen de alcoholemia SI NO País: Estado Civil: Profesión: Se negó Conductor habitual del vehículo? SI NO Registro Nº: Edad: Fecha de nacimiento: // Conductor habitual del vehículo? SI NO Categoría: Vencimiento: / / Es el propio asegurado? SI Registro Nº: Categoría: Vencimiento: / / (continuar en ”VEHICULO”) NO Relación con el asegurado:...