Médico Especialista

Duración del tratamiento antibiótico
32. Pacientes con NAC deben ser tratados por al menos 5 días (nivel de evidencia I), deben de mantenerse afebriles por 48-72 hrs, y no deben de tener más de un signo de inestabilidad clínica asociado a NAC (cuadro 10) antes de suspender el tratamiento (nivel de evidencia II). (Recomendación moderada.)
33. Se puede necesitar alargar el tiempo de tratamientosi el tratamiento inicial no es activo en contra del patógeno identificado o si se complica con infección extrapulmonar, como meningitis o endocarditis. (Recomendación débil; nivel de evidencia III.)
La mayoría de los pacientes con NAC han sido tratados por 7-10 días o más, pero algunos estudios controlados han evaluado la duración óptima del tratamiento para pacientes con NAC, tratados dentro ofuera del hospital. La información disponible sobre el tratamiento de corta duración no sugiere diferencia en el beneficio con tratamiento adecuado en pacientes hospitalizados o pacientes no hospitalizados. Es difícil establecer un criterio unificado, porque algunos antibióticos (como azitromicina) que son administrados por corto tiempo tienen una vida media prolongada a nivel respiratorio.
Enensayos clínicos de antibióticos para NAC, la azitromicina se ha utilizado de 3-5 días por vía oral en pacientes ambulatorios, con reportes de tratamiento de una dosis al día para pacientes con infecciones por bacterias atípicas. Los resultados con azitromicina no deben ser extrapolados con otros fármacos con vida media más corta. El ketolido telitromicina se ha usado de 5-7 días para tratarpacientes ambulatorios, algunos con bacteremia pneumocócica o ISP clase >III. En un estudio reciente, altas dosis (750 mg) de levofloxacino por 5 días fue igual de efectivo con más pacientes afebriles al día 3 que con dosis de 500 mg por 7-10 días (49.1% vs. 38.5%; P=0.3). En base a estos estudios, 5 días parecen ser la duración mínima documentada del tratamiento efectivo para NAC.
Como se mencionóanteriormente, la mayoría de los pacientes se estabilizan clínicamente de 3-7 días, por lo que la duración más prolongada de tratamiento es raramente necesaria. Pacientes con inestabilidad clínica persistente con frecuencia son admitidos al hospital y pueden no ser candidatos a tratatmiento de corta duración. El tratamiento de corta duración puede ser subóptimo en pacientes con bacteremia por neumoníapor S. aureus (por el riesgo de endocarditis asociada e infección profunda), para aquéllos con neumonía complicada con meningitis o endocarditis, y para aquéllos infectados con, patógenos menos comúnes (ej. Burkholderia pseudomallei o micosis endémica). Un tratamiento de 8 días para neumonía por P. aeuroginosa puede ocasionar recaída más comúnmente que un tratamiento de 15 días. Sin embargo, eluso de los mismos resultados para casos de NAC no están claros, pero la presencia de cavitaciones u otro signo de necrosis tisular pueden requerir tratamiento prolongado. Los estudios de duración de tratamiento en pacientes que reciben tratamiento empírico, y no se cuenta con resultados significativos sobre la duración del tratamiento posterior a un régimen inefectivo.
OTRAS CONSIDERACIONES DELTRATAMIENTO
34. Pacientes con NAC con choque séptico persistente que reciben adecuada resucitación con líquidos deben de ser considerados para tratamiento con drotrecogin alfa activado a las 24 hrs del ingreso. (Recomendación débil, nivel de evidencia II).
Drotrecogin alfa activado es el primer tratamiento inmunomodulador aprobado para sepsis severa. En los Estados Unidos, la FDA recomienda eluso de drotrecogin alfa activado para pacientes con alto riesgo de muerte. El criterio de riesgo alto de muerte sugerido por la FDA es una puntuación APACHE II >25, basado en un análisis de subgrupo de un estudio. Sin embargo, la supervivencia (reducción del riesgo absoluto, 9.8%) del tratamiento con drotrecogin alfa activado en el subgrupo de pacientes con NAC fue equivalente a eso en el...