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Introducción

Este trabajo fue realizado en el mes de Junio dentro de la Clinica Privada Independencia. El paciente de encuentra internado en la habitación 219 de internación general. Se observa a la paciente lucido, desorientado en tiempo y espacio.
Se le realiza el interrogatorio a la esposa la cual comenta que el paciente tiene 68 años, pesa 70 kilos, talla 1.87 m. tiene inmovilidad dellado izquierdo.
Permanece acompañado todo el tiempo por sus familiares.


















Valoración del sujeto de atención

Paciente: masculino
Edad: 68 años.
Nacionalidad: argentina.
Ingreso: 07/06/14
Motivo: tumor en el tronco cerebral en estudio.
Antecedentes personales: deterioro cognitivo de 2 meses de evolución. Desnutrición. Anoréxico. Hipertensivo. Diabético.Internación en 2 oportunidades por perdida del sensorio.
Signos vitales:
Frecuencia respiratoria: 18 por minuto
Frecuencia cardiaca: 73 por minuto
Tensión arterial: 140/80
Temperatura corporal: 38.5°
En los estudios de orina figura:
Leucocitos: 5-6
Hematíes: 0-1.
En los estudios de sangre figura:
Eritrocitos: 4372000 /mm3
Hematocritos: 37%
Leucocitos: 15700 /mm3
Plaquetas: 227800/mm3

El medico decide internarlo por infección urinaria y estudiar un posible tumor en el tronco cerebral.

Historia de enfermería

Paciente masculino de 68 años de edad que ingresa a la guardia el día 07/06/14 con deterorio cognitivo e infección urinaria
Síntomas con dos meses de evolucion. Tiene antecedentes de 2 internaciones previas por deterior del sensorio, anoréxico, perdida de peso de12kg.
Antecedentes de hipertensión y diabetes, sin adherencia en el tratamiento.
Antecedentes de hematuria de 1 semana de evolución.
Regula la entrada de aire.
Atrofia muscular.
Rigidez en miembro izquierdo superior y miembro izquierdo inferior.
Incapacidad de alimentarse por sus propios medios.













Tratamiento

Plan de hidratación parenteral a 35 gotas por minutoalternado con dextrosa al 5%.
Omeprazol 40mg/ dia (e.v)
Reliveran 1 ampolla c/12hs (e.v)
Unasyna 1,5 c/12hs (e.v)
Ciprofloxacina 200 mg c/12hs (e.v)
Heparina 5000 u c/12hs (sc)
Colocar K108
Alimentación 250ml c/6 hs
Losartan 50mg /dia (K108)
Trovamicina 1 gota x ojo c/4hs
Control de signos vitales
Medidas de higiene y confort






















Datos
Datossubjetivos:
Datos objetivos:
Hipertenso: 140/80
Hipertermia: 38.5°
Normocardia: 73 por minuto
Dato histórico:
Deterioro cognitivo.
Hipertenso
Diabético.
















Examen físico encefalocaudal

Cabeza: normocéfalo
Cabello: bien distribuido, grueso, saludable.
Piel: conservada
Cara: simétrica.
Ojos: simétricos.
Boca: simétrica piezas dentales completas,
Lengua:húmeda
Cuello: cilíndrico. Simétrico. Tráquea libre.
Tórax: Simétricos. Buen entrada de aire en ambos campos pulmonares. Auscultación con ruidos normales.
Abdomen: blando poco distendido. Doloroso a la palpación.
Miembros superiores: simétricas, sin edemas. Con venoclisis en miembro superior derecho.
Extremidades inferiores: simétricas. Sin edemas.









Identificación delproblema

Real dolor abdominal
Real nauseas
Real vómitos.
Riesgo de infección
Riesgo de deterioro de la piel.

Problema: dolor y molestia por la obstrucción de las vías biliares relacionado con inflamación biliar manifestado por nauseas, vómitos.
Riego del deterioro de la integridad cutánea relacionado con ictericia.
Bienestar: orientar a la limpieza eficaz de la herida quirúrgica.Investigación bibliográfica


Colelitiasis: comúnmente conocida como cálculos biliares o litiasis biliar, se refiere a la formación de cálculos en las vías biliares, sobre todo en la vesícula biliar. Son acrecencias de materias sólidas...