Manejo Clinico De Lasneumonias

MANEJO CLINICO DE LAS NEUMONIAS

El manejo de las neumonías es un problema médico frecuente y complejo, por lo cual, las sociedades científicas de diversos países han elaborado guías clínicas para su manejo. En este texto nos atendremos básicamente a la publicada el año 2005 por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Es importante ceñirse a la guía nacional ya que las de otrospaíses pueden diferir por tener otros agentes endémicos, otros niveles de resistencias bacteriana y diferentes disponibilidades de recursos.
Aunque las guías se basan en información con diferentes niveles de evidencia y existen variantes epidemiológicas, individuales y de recursos imposibles de reducir a indicaciones únicas de aplicación universal, su aplicación es válida y eficaz para la gran mayoríade los casos
Idealmente, el tratamiento antibiótico de las neumonías debería ser específico para el microorganismo causal. Esto no es posible en la mayoría de los casos debido a que las manifestaciones clínicas y radiográficas no son específicas, que los exámenes microbiológicos no invasivos tienen limitaciones de sensibilidad y especificidad y que la relación costo-efecto de los exámenesinvasivos no es siempre favorable. Por estas razones, en la mayor parte de los enfermos se recomienda un manejo diagnóstico y terapéutico empírico, basado en estudios clínico-epidemiológicos. Esto significa separar a los enfermos en  categorías o grupos tomando en consideración la edad, el estado inmunitario, la gravedad, las enfermedades concomitantes, el lugar de adquisición y otros factores de riesgo.Este capítulo se centrará en el enfrentamiento de las neumonías adquiridas en la comunidad en pacientes adultos inmunocompetentes, que corresponden a la situación que con mayor frecuencia debe manejar el médico no especialista. Además se examinarán las normas generales de manejo de otras clases de neumonías.
GENERALIDADES
El manejo adecuado de la neumonía supone:
* Sospecha oportunamentesu existencia
* Confirmar el diagnóstico sin demorar más de unas horas el tratamiento
* Evaluar la gravedad y factores de riesgo
* Decidir el lugar de tratamiento ( casa, hospital, unidad cuidados intensivos)
* Indicar tratamiento según pautas
* Derivar en cualquier etapa si el caso supera su preparación o recursos.
DETECCION CLINICA
Como ya se ha planteado, la anamnesis y elexamen físico sugieren el diagnóstico de la infección respiratoria, pero el diagnóstico clínico de neumonía sin confirmación radiográfica en general carece de precisión, ya que la sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico es sólo moderada. El cuadro clínico no siempre se diferencia con certeza de otras condiciones respiratorias agudas frecuentes en la consulta ambulatoria (infeccionesde la vía aérea superior, bronquitis aguda, influenza). El adulto mayor (>65 años) suele tener neumonías de presentación atípica u oligosintomática, que dificultan el diagnóstico y retrasan el inicio del tratamiento, afectando adversamente el pronóstico de los enfermos. Estos pacientes suelen no presentar los síntomas respiratorios clásicos o fiebre, consultando por síntomas inespecíficos talescomo decaimiento, rechazo alimentario, somnolencia o confusión mental, caídas, incontinencia esfinteriana o descompensación de enfermedades crónicas. 
El diagnóstico de la neumonía comunitaria del adulto es clinico-radiográfico: la historia y el examen físico sugieren la presencia de una infección del tracto respiratorio inferior, pero el diagnóstico se confirma cuando se demuestra la apariciónreciente de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. El diagnóstico de neumonía basado exclusivamente en criterios clínicos también se ve dificultado por la gran variabilidad entre distintos observadores para detectar los signos focales en el examen de tórax.
De lo dicho se deduce que el diagnóstico de neumonía no siempre es evidente y que el clínico debe mantener un alto nivel de...