Manejo De Shock Hipovolemico


MANEJO DEL SHOCK HEMORRAGICO
La sobrevida del paciente con shock hemorrágico depende del tiempo que ha permanecido en shock, de forma análoga a lo descrito para paciente con sepsis y shock séptico (16), para lo que se han sugerido diferentes estrategias de manejo (2, 17). Los objetivos de la reanimación circulatoria serán:1) Restaurar de forma inmediata el volumen sanguíneocirculante con adecuada capacidad de transporte de O2 y 2) El tratamiento definitivo de la causa, detener la hemorragia (18, 19). Para el primer objetivo, se ha utilizado tradicionalmente el aporte agresivo de fluidos intravenosos para lograr la pronta restauración de la perfusión tisular. Si bien esto ha permitido salvar muchas vidas, en ciertos casos el manejo es más complejo y controvertido (3, 6).Actualmente parece ser que pacientes con hipotensión moderada se podrían beneficiar de una reanimación con fluidos “controlada”, retardando el aporte agresivo de líquidos hasta lograr la hemostasia quirúrgica. La resucitación excesiva con fluidos antes de la hemostasia quirúrgica podría aumentar aún más el sangrado y ensombrecer el pronóstico (9). Se ha sugerido reanimar con fluidos hasta lograrun pulso radial palpable, descartado el traumatismo cerebral asociado en que se recomienda presiones sistólicas sobre 110 mmHg. Si bien algunos pacientes en hemorragia masiva pueden exsanguinarse inmediatamente, otros podrían disminuir el sangrado transitoriamente, dando tiempo a la solución quirúrgica definitiva. A diferencia, en pacientes en shock hemorrágico severo en que la hemorragia esmasiva, no controlada y eventualmente exsanguinante, el uso precoz y agresivo de sangre, plasma fresco congelado (PFC), plaquetas y cristaloides/coloides es mandatorio (3). Para el logro del segundo objetivo, la recomendación actual es realizar una cirugía precoz dirigida a controlar el sangrado en forma transitoria.
Dilatar la cirugía en espera de una solución definitiva aumentaría los riesgos decoagulopatía, acidosis e hipotermia, la llamada “triada letal” en el trauma (3).
Para el éxito de la reanimación del shock hemorrágico es fundamental el aspecto organizacional, lo que incluye disponer de protocolos de acción en cada centro asistencial, que definan los roles de cada miembro del equipo médico y las pautas a seguir frente a la emergencia (2). Deberá haber un jefe de equipo y se deberácontar con la participación de intensivistas, anestesiólogos, cirujanos, radiólogo intervencionista, hematólogo, médicos obstetras y matronas en caso necesario, enfermeras y personal de colaboración debidamente entrenados, banco de sangre y laboratorio de urgencia.
El concepto de transfusión masiva es de limitada utilidad práctica. Arbitrariamente se define como la reposición de más de 1 - 1.5volúmenes sanguíneos en forma aguda o dentro de las primeras 24 horas. Los altos volúmenes de transfusión tienen morbilidad propia, entre ellas la coagulopatía secundaria, alteraciones del potasio plasmático y trastornos ácido-base, respuesta inflamatoria sistémica, hipotermia e intoxicación por citrato, entre otras. Alto riesgo de shock hemorrágico. Existen cuatro condiciones clí-nicas que alertansobre el alto riesgo de hemorragia masiva y shock-hemorrágico:
• Pacientes que serán intervenidos de cirugía mayor con grandes pérdidas de volumen (cirugía hepática, gran cirugía traumatológica y de ortopedia, cirugía cardiaca y vascular mayor, neurocirugía, etc.).
• Pacientes obstétricas (especialmente el diagnóstico prenatal de acretismo placentario).
• Pacientes que han sufrido un trauma yse avisa de su traslado al centro asistencial.
• Pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente y que presenten una condición médica que afecte la coagulación (ejemplo: hemofilia).
En estas condiciones se alertará a todo el equipo médico involucrado y se activará preventivamente los protocolos de acción frente a la hemorragia masiva. A su vez, los pacientes serán inmediatamente monitorizados...