Manejodelahistoriaclinica 121029143441 Phpapp02

MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA
La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actosmédicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o enlos casos previstos por la ley.
La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cadaanotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
La Resolución 1995 de 1999 estipula normas para el diligenciamiento, administración,conservación, custodia y confidencialidad de la historia clínica.
COMPONENTES
Identificación del paciente
Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario,apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante, responsabledel paciente, tipo de vinculación.
Registros Específicos
Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios de salud debeseleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta.
Anexos
Son todos los documentos quesirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas(consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos.
REGISTROS CLINICOS
Son todos aquellos documentos donde se consigna o...