Manual de interno

INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS ESCUELA DE MEDICINA

Coordinación de Médicos Internos de Pregrado

Guías de Diagnóstico y Tratamiento de Patologías de Urgencia para Internos de Pregrado

ACCIDENTE OFIDICO Las serpientes han sido responsables de hasta 25,000 muertes al año en el mundo por efecto directo de su veneno y sobre todo en el medio rural. Cerca del 90% de las mordedurasson producidas por serpientes del género Bothrops (tabla I), especialmente la especie B. atrox (cuatro narices), seguida por la mordedura de Lachesis muta muta (verrucosa), Micrurus (corales) y Crotalus durissus terrifficus (cascabel). Alrededor del 7 % de las mordeduras son producidas por las especies no venenosas de la familia Colubridae, conocidas como “ratoneras”. A pesar de las diferentesespecies del género Bothrops todas ellas poseen una pequeña cavidad situada a cada lado de la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales, llamada fosita o lagrimal, que les sirve como receptor térmico y que ha propiciado que a estas serpientes se les conoce como “de hoyuelo” y a las que pertenece la serpiente de cascabel. El cuadro clínico de la intoxicación por veneno de serpiente es reflejo dela acción de éste sobre diferentes sistemas proteicos y no proteicos que comandan funciones tan importantes como la cascada de coagulación y la transmisión neuromuscular. Los venenos de serpiente han sido divididos en 3 grandes grupos: Proteolíticos y coagulantes (Bothrops y Lachesis) Hemolíticos y neurotóxicos (Crotalus durisus terrifficus) Neurotóxicos (Micruridae, Hidrophilidae) La actividaddel veneno coagulante de Bothrops y Lachesis promueve la formación de fibrina a partir de fibrinógeno, por medio de la proteína coagulante batroxobina; simultáneamente, otra proteína, la trombocitina, activa las plaquetas y el factor XII, mientras que los factores V y VI, presentes en el veneno, activan directamente el factor X. La acción de estas proteínas desencadena un estado dehipercoagulabilidad. Este proceso se auto perpetúa y al final provoca consunción del fibrinógeno en grandes cantidades lo que conduce al paciente a un estado de coagulación intravascular diseminada. El efecto procoagulante se une a la acción proteolítica, dada básicamente por una sustancia: la hemorragina. A este fenómeno proteolítico del tipo hialuronidasa se le adjudican las manifestacio-nes locales que seobservan después de una mordedura de serpiente: la producción de sustancias vasoactivas como la histamina, serotonina y bradicinina, causan lesión vascular que junto con las alteraciones de la coagulación producen petequias, hemorragias viscerales, hematuria y hematemesis. Los venenos con efecto hemolítico ejercen su acción mediante la conversión de lecitina en isolecitina alterando los fosfolípidos dela membrana del eritrocito; la hemólisis intensa producida por el veneno de Crotalus induce hemoglobinuria y metahemoglobinuria que puede llevar a necrosis tubular aguda. La neurotoxina de los venenos de Crotalus (crotoxina) y de la serpiente marina, inhiben la liberación de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema nervioso autónomo. Ninguno de los venenos neurotóxicosatraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central. CLASIFICACION TAXONOMICA DE LOS OFIDIOS Clase: reptiles Orden: escamados Suborden: ofidios Superfamilias: - Booidea - Colubroidea Familias: - Colubridae - Atractaspididae - Hidrophilidae Subfamilia: Pelamis platurus - Elapidae

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Subfamilia: micrurinae Género: micrurus ViperidaeSubfamilias: Viperinae Crotalinae: Géneros: Bothrops Crotalus Lachesis

CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE OFIDICO ESTADIO Estadío I CLINICA Signos locales leves Signos sistémicos ausentes. No déficit neurológico Edema > 4 cm. Flictenas Hipotensión Fascies neurotóxica Edema > 4 cm. Flictenas y necrosis. Choque refractario. Insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal aguda. LABORATORIO...