Mediastinits

LECCIONES DE MEDICINA CRITICA

Autores: Sergio Muryán, Diego Mc Loughlin y Eduardo Malvino
Actualizado: Mayo de 2001

MEDIASTINITIS EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR

1. ¿A qué se denomina mediastinitis (MDT) en el postoperatorio de cirugía cardiovascular? El mediastino es el espacio anatómico intratorácico que está limitado por las articulaciones condroesternales y elesternón por delante, los canales costales y las vértebras por detrás, las pleuras y los pulmones por fuera, el diafragma hacia abajo y el vértice torácico (límite con el cuello) por arriba. Desde el punto de vista fisiológico tiene enorme importancia pues por él transcurre el flujo sanguíneo por los grandes vasos, el aire destinado al intercambio gaseoso por la tráquea y los bronquios y la linfa a travésdel conducto torácico. Se divide en cuatro regiones: Anterior: retroesternal y precardíaco. !" Medio: comprende el corazón y vasos que ingresan y salen del mismo. !" Posterior: retrocardíaco que limita hacia atrás con la columna vertebral. !" Superior: por encima del cayado aórtico hasta el vértice torácico. !" Esta división tiene importancia dado que el pronóstico se modifica de acuerdo con laregión afectada por la infección. Se denomina mediastinitis a la infección de este espacio con tendencia a extenderse hacia las pleuras, cuando las mismas han sido abiertas en el acto quirúrgico. Usualmente era causada por perforación esofágica o por extensión de un absceso odontogénico o retrofaríngeo pero, actualmente, la cirugía cardiovascular pasó a ser la causa más frecuente de mediastinitis.Esta complicación severa tiene elevado impacto sobre la morbimortalidad y los costos de la cirugía cardiovascular. Existen diversas definiciones de mediastinitis: a. Presencia de material purulento en el espacio mediastínico en contigüidad con el esternón y las pleuras b. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) define esta infección nosocomial como a la infección de tejido oespacio subyacente al celular subcutáneo que se asocia a uno de los siguientes hallazgos:

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI.

Evidencia de mediastinitis comprobada en la reoperación. Cultivo positivo del líquido o tejido mediastínico. Inestabilidad esternal y hemocultivos positivos. Inestabilidad esternal y cultivo positivo del drenaje mediastínico. Inestabilidad esternal y secreciónpurulenta del drenaje mediastínico. Dolor torácico y hemocultivos positivos. Dolor torácico y cultivo positivo del drenaje mediastínico. Dolor torácico y débito purulento del drenaje mediastínico. Fiebre mayor de 38º y hemocultivos positivos. Fiebre mayor de 38º y cultivo positivo del drenaje mediastínico. Fiebre mayor de 38º y débito purulento por el drenaje mediastínico.

c. Presencia de dos omás de los siguientes hallazgos en ausencia de otra causa reconocida: Existencia de microrganismos o leucocitos en la tinción de Gram del líquido !" aspirado del mediastino. Cultivo positivo del material obtenido por punción subxifoidea. !" Evidencia radiológica de infección. !" Dehiscencia esternal que requiere reoperación. !" La patogenia de esta entidad es multifactorial y compleja. Lacontaminación de la herida probablemente se produzca en el quirófano, pero están involucrados otros factores predisponentes relacionados con: el huésped, el tejido subyacente, el medio ambiente y otros de orden técnico-quirúrgico.

2. ¿Qué incidencia tiene la mediastinitis en el postoperatorio de cirugía cardiovascular? Tiene una incidencia del 1 al 2% con un rango del 0,4 al 5 % de todas las cirugíascardiovasculares. Ésta es mayor en el trasplante cardíaco (2,5 al 7%) o en aquellos pacientes que requirieron asistencia circulatoria mecánica. La revascularización miocárdica es la cirugía más frecuente y representa el 75% de los casos de mediastinitis postoperatoria. Predomina en hombres (70-80% de los casos) y la edad promedio está en ascenso (superior a los 60 años) asociada al progresivo...