Medicina Del Deporte
DIRECCIÓN GENERAL DE ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y RECREATIVAS
DIRECCION DE INVESTIGACION Y MEDICINA DEL DEPORTE
EXAMEN MÉDICO (ALBERCA Y PISTA)
NOMBRE:Edad: No. Cta.Apellido Paterno Apellido Materno Nombre
Sexo: Disciplina deportiva:Grupo sanguíneo y Rh:
Teléfono Particular: Nombre y teléfono de algún familiarcercano:
CONTESTE LAS PREGUNTAS QUE A CONTINUACIÓN SE LE SOLICITAN TACHANDO CON UNA (X)
1.- ¿Alguna vez te han hospitalizado y/o te han operado por alguna causa?SÍ NO
Especifica:
2.- ¿Tomas regularmente algún medicamento?SÍ NO
Especifica:
3.- ¿Eres alérgico a medicamentos, alimentosu otras substancias? SÍ NO
Especifica:
4.- ¿Has presentado dolor enel pecho, palpitaciones o desmayos durante el ejercicio? SÍ NO
Especifica:
5.- ¿Has presentadoconvulsiones y/o golpes en la cabeza que hayas perdido el conocimiento? SÍ NO
Especifica:
6.- ¿Has estado o estás en la actualidad...
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