Medicina interna

UNIVERSIDAD DE CARABOBO

SEDE ARAGUA

ESCUELA DE MEDICINA “Dr. Witremundo Torrealba”

MODULO DOCENTE ASISTENCIAL

MEDICINA INTERNA II

• Dra. Rosyris Velasquez

• Br. Andreina Frágenas

• C.I: 18.976.213

CASO CLÍNICO II

Ficha Patronímica

Nombre y Apellido: A. A. C. S.

Fecha y lugar de nacimiento: Guárico – 10/04/50

Ocupación: Educadora Jubilada – Amade casa

Nivel de Instrucción: Universitaria

Fecha de ingreso: 31/01/11

Motivo de Consulta

Aumento de volumen y coloración violácea en pierna derecha

Enfermedad Actual

Se trata de paciente femenina de 60 años de edad, natural de Guárico y procedente de la localidad, con antecedente de Hipertensión Arterial Sistémica diagnosticada hace 20 años en tratamiento conAmlodipina 10mg VO OD; quien refiere inicio de enfermedad actual el 28/01/11 cuando presenta posterior a picadura de insecto que no identifica en miembro inferior derecho presenta fiebre de 39 – 40°C y cefalea de aparición insidiosa, holocraneana, de moderada intensidad y sin concomitantes, a este cuadro clínico se asocia el 29/01/11 aumento de volumen moderado y progresivo en miembro inferior derechoque se extiende hasta la articulación de la rodilla imposibilitando la marcha , con signos de flogosis y coloración violácea ipsilateral; que limita la marcha, motivo por el cual acude a este centro donde se valora e ingresa el 31/01/11. Permanece en emergencia de adultos durante 2 días recibiendo tratamiento empírico con Oxacilina 2gr EV cada 4 horas. El 01/02/11 por presentar regularescondiciones generales, estar hemodinamicamente estable y afebril al tacto deciden subir a piso 8, donde en vista de no presentar mejoría clínica deciden rotar antibioticoterapia a Vancomicina 1gr EV cada 12 horas; el 04/02/11 se recibe resultado de Eco dopler venoso sin compromiso vascular ni trombosis venosa profunda. Durante su hospitalización en piso 8, la paciente presento mejoría clínica, el aumento devolumen disminuyo desde el día de ingreso midiendo 1/3 proximal 41cm – 1/3 medial 38cm – 1/3 distal 35cm y para el 14/02/11 el miembro derecho mide 1/3 proximal 34cm – 1/3 medial 30cm – 1/3 distal 28 siendo posible la marcha. El 14/02/11 se recibe resultado de cultivo de secreción de ulceras que reporta que no hubo crecimiento bacteriano en 7 días de incubación. El 15/02/11 en vista de presentarmejoría clínica evidente se decide alta médica con antibioticterapia con Ciprofloxacina 500mg VO cada 12 horas y Clindamicina 600mg VIM OD.

Antecedentes Familiares

Madre fallecida a los 65 años por Ca. Recto. Padre HTA, fallecido a los 83 años por DM. 8 hermanos: 4 hembras (2 hermanas DM tipo 2, resto Aparentemente Sanos) – 4 varones Aparentemente Sanos. 4 hijos: 3 vivos AparentementeSanos – 1 fallecido por muerte violenta.

Antecedentes Personales

Paciente refiere HTA hace 20 años controlada y en tratamiento con Amlodipina. Refiere hospitalización anterior con fecha de 14/08/10 en Municipio Costa de Oro durante 5 días por celulitis en miembro inferior derecho tratada con Clindamicina. Paciente niega DM, Infarto de Miocardio, Alergias Medicamentosas; refiere:quirúrgico, histerectomía total y ooforectomia hace 20 años por menometrorragia. Ginecológicos: FUR: hace 20 años – 4G – 4P. Niega alergias medicamentosas. Hábitos Psicobiológicos: paciente refiere buen dormir, niega hábitos tabáquicos, alcohólicos.

Examen Físico

TA: 108/67mmHg TAM: 80mmHg FC: 82lpm FR: 19rpm T: 37,1°C Circunferencia Abdominal: 98cm Peso: 89Kg Talla: 1,62m IMC: 33,9%Paciente en regulares condiciones generales, afebril, eupneica, normohidratada, consciente.

Piel blanca, normotérmica, normohidratada. Cabeza: normocefala, sin depresiones ni tumoraciones, ni reblandecimientos, sin puntos dolorosos a la palpación. Ojos: simétricos, apertura ocular espontanea, parpados móviles, pupilas simétricas, isocóricas, normorreactivas a la luz; conjuntiva palpebral...