Meds
Páginas: 5 (1049 palabras)
Publicado: 3 de agosto de 2010
HISTORIA CLINICA
Ficha de identificación:
Edad: 76 a. Sexo: Masculino
Estado civil: Casado Escolaridad: Primaria Religión: Católica
Ocupación previa: comerciante Ocupación actual: pensionado
Lentes: Usa lentes de reciente adquisición Aparatos para la sordera: No necesita
Dentadura: Postiza tanto superior como inferior.
Otras prótesis: Negadas Marcapasos: No aunque requiereEntrevista: Directa Confiabilidad de la información: Alta
Antecedentes Heredo Familiares:
Desconoce datos patológicos de abuelos maternos y paternos. Madre finada refiere por causas naturales, Padre finado por paro cardiorrespiratorio. Hermana menor con Diabetes Mellitus, HTA, obesidad, y complicaciones pulmonares actualmente en tratamiento. Dice ser el 1er. hijo de una línea familiar de 2hijos. Hijos 4; 2 varones vivos aparentemente sanos y 2 finados pocos días después del nacimiento. Otros antecedentes interrogados y negados.
Antecedentes Personales No Patológicos:
Originaria y residente del Distrito Federal, actualmente casado. Habita en casa sola con 1 habitante (esposa); la cual cuenta con agua, luz y drenaje. Zoonosis positiva con aves, perros y animales de granja.Hacinamiento negativo.
Hábitos dietéticos: Carne de cerdo 5/7, Carne de res 2/ 7, Pollo 2/7, Pescado 1/7, Verduras 6/7, Fruta una pieza o a veces menos diarias, Cereales 6/7. Por lo que se concluye que es adecuada en calidad y cantidad.
Hábitos higiénicos: Baño diario cambio de ropa interior y exterior. Lavado de dientes 1 vez por día.
Hábito tabaquico: 10 -15 cigarrillos X 34a. Bebidas alcohólicas:diario consume un vaso de vino tinto o un poco más, solía tomar whisky de 2 a 3 veces por semana sin llegar a la embriaguez.
Toxicomanías: Negativas Inmunizaciones: Completas según recuerda
Transfusiones (motivo): Positivas, descompensación por quicio y radio terapia
Utilización del tiempo libre: cacería, agricultor y jugar dominó.
Antecedentes Personales Patológicos:
El pacienterecuerda haber padecido enfermedades propias de la infancia, varicela y sarampión que recuerde. Refiere haber sido hospitalizado múltiples veces por recaídas de radio y quimioterapia.
Vida sexual Activa: SI desde los 16a HETEROSEXUAL Parejas sexuales: 4
Método anticonceptivo: refiere la utilización de condón esporádicamente.
Padecimiento actual
Inicia su padecimiento hace 2 años con disminucióndel chorro para orinar, con pujo y tenesmo vesical, disfunción eréctil. Refiere la introducción de sonda foley con escaso drenaje por lo que se inician estudios de antígeno prostático y ultrasonido prostático, los cuales resultaron con datos de probable cáncer de próstata, ya que antígeno prostático de 14.
Refiere haber sido multitratado con quimio y radioterapia, así como inyectables demorfina.
En los estudios mas recientes, la TAC contrastada muestra metástasis ósea, y a órgano como intestino.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
CABEZA Y ORGANOS DE LOS SENTIDOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
CARDIOVASCULAR: INTERROGADOS Y NEGADOS
RESPIRATORIO: INTERROGADOS Y NEGADOS
DIGESTIVO: Refiere náusea, vómito de 6 meses de evolución; otros interrogados y negados.
URINARIO: Disuria,disminución del chorro para orinar, con pujo y tenesmo vesical.
GENITAL MASCULINO: Disfunción eréctil. Refiere prácticas sexuales Heterosexuales desde los 16 años de edad habiendo tenido 4 parejas sexuales.
MUSCULO ESQUELÉTICO: dolores musculares y óseos los cuales tienden a ser insoportables al grado de imposibilitar el movimiento. Otros interrogados y negados.
ENDOCRINO: INTERROGADOS Y NEGADOSHEMATOLÓGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
PIEL: Existen unas petequias en brazos y piernas, ahora crecientes que parecieran hematomas. Otros interrogados y negados.
SISTEMA NERVIOSO: INTERROGADOS Y NEGADOS
ESFERA PSIQUICA: INTERROGADOS Y NEGADOS
SINTOMAS GENERALES: Diaforesis nocturna, con adinamia, astenia. Otros interrogados y negados.
Exploración Física
Estado de conciencia: Orientado en...
Ficha de identificación:
Edad: 76 a. Sexo: Masculino
Estado civil: Casado Escolaridad: Primaria Religión: Católica
Ocupación previa: comerciante Ocupación actual: pensionado
Lentes: Usa lentes de reciente adquisición Aparatos para la sordera: No necesita
Dentadura: Postiza tanto superior como inferior.
Otras prótesis: Negadas Marcapasos: No aunque requiereEntrevista: Directa Confiabilidad de la información: Alta
Antecedentes Heredo Familiares:
Desconoce datos patológicos de abuelos maternos y paternos. Madre finada refiere por causas naturales, Padre finado por paro cardiorrespiratorio. Hermana menor con Diabetes Mellitus, HTA, obesidad, y complicaciones pulmonares actualmente en tratamiento. Dice ser el 1er. hijo de una línea familiar de 2hijos. Hijos 4; 2 varones vivos aparentemente sanos y 2 finados pocos días después del nacimiento. Otros antecedentes interrogados y negados.
Antecedentes Personales No Patológicos:
Originaria y residente del Distrito Federal, actualmente casado. Habita en casa sola con 1 habitante (esposa); la cual cuenta con agua, luz y drenaje. Zoonosis positiva con aves, perros y animales de granja.Hacinamiento negativo.
Hábitos dietéticos: Carne de cerdo 5/7, Carne de res 2/ 7, Pollo 2/7, Pescado 1/7, Verduras 6/7, Fruta una pieza o a veces menos diarias, Cereales 6/7. Por lo que se concluye que es adecuada en calidad y cantidad.
Hábitos higiénicos: Baño diario cambio de ropa interior y exterior. Lavado de dientes 1 vez por día.
Hábito tabaquico: 10 -15 cigarrillos X 34a. Bebidas alcohólicas:diario consume un vaso de vino tinto o un poco más, solía tomar whisky de 2 a 3 veces por semana sin llegar a la embriaguez.
Toxicomanías: Negativas Inmunizaciones: Completas según recuerda
Transfusiones (motivo): Positivas, descompensación por quicio y radio terapia
Utilización del tiempo libre: cacería, agricultor y jugar dominó.
Antecedentes Personales Patológicos:
El pacienterecuerda haber padecido enfermedades propias de la infancia, varicela y sarampión que recuerde. Refiere haber sido hospitalizado múltiples veces por recaídas de radio y quimioterapia.
Vida sexual Activa: SI desde los 16a HETEROSEXUAL Parejas sexuales: 4
Método anticonceptivo: refiere la utilización de condón esporádicamente.
Padecimiento actual
Inicia su padecimiento hace 2 años con disminucióndel chorro para orinar, con pujo y tenesmo vesical, disfunción eréctil. Refiere la introducción de sonda foley con escaso drenaje por lo que se inician estudios de antígeno prostático y ultrasonido prostático, los cuales resultaron con datos de probable cáncer de próstata, ya que antígeno prostático de 14.
Refiere haber sido multitratado con quimio y radioterapia, así como inyectables demorfina.
En los estudios mas recientes, la TAC contrastada muestra metástasis ósea, y a órgano como intestino.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
CABEZA Y ORGANOS DE LOS SENTIDOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
CARDIOVASCULAR: INTERROGADOS Y NEGADOS
RESPIRATORIO: INTERROGADOS Y NEGADOS
DIGESTIVO: Refiere náusea, vómito de 6 meses de evolución; otros interrogados y negados.
URINARIO: Disuria,disminución del chorro para orinar, con pujo y tenesmo vesical.
GENITAL MASCULINO: Disfunción eréctil. Refiere prácticas sexuales Heterosexuales desde los 16 años de edad habiendo tenido 4 parejas sexuales.
MUSCULO ESQUELÉTICO: dolores musculares y óseos los cuales tienden a ser insoportables al grado de imposibilitar el movimiento. Otros interrogados y negados.
ENDOCRINO: INTERROGADOS Y NEGADOSHEMATOLÓGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
PIEL: Existen unas petequias en brazos y piernas, ahora crecientes que parecieran hematomas. Otros interrogados y negados.
SISTEMA NERVIOSO: INTERROGADOS Y NEGADOS
ESFERA PSIQUICA: INTERROGADOS Y NEGADOS
SINTOMAS GENERALES: Diaforesis nocturna, con adinamia, astenia. Otros interrogados y negados.
Exploración Física
Estado de conciencia: Orientado en...
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