MEDSZX

FIM FORMATO DE INFORME MÉDICO
Indicaciones:
1. Este formato deberá ser llenado y firmado por el Médico Tratante con letra de molde.
2. Es necesario llenar el formato en su totalidad y proporcionarinformación completa y detallada.
3. Por el hecho de proporcionar este formato, la institución no queda obligada a admitir la validez de la reclamación ni a renunciar
a los derechos que se reservaconforme a la póliza.
4 . Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

Apellido Paterno

Apellido Materno

Edad

Mes

AñoNombre (s) del Asegurado Afectado (Paciente)
No. de Póliza

Sexo
F

Día

LUGAR

No. PÓLIZA

CONTRATANTE

FECHA

Certificado

M

TIPO DE EVENTO
Accidente

EnfermedadEmbarazo

HISTORIA CLÍNICA
(Favor de especificar fecha de inicio de patologías y/o de realización de cirugía así como tiempo de evolución)
APP- Antecedentes Personales Patológicos
Favor de especificarfecha de inicio ó tiempo con el padecimiento

APNP- Antecedentes Personales No Patológicos

Cardiacos

Fuma? (especificar cantidad)

Hipertensivos

Consume bebidas alcohólicas? (especificartipo y cantidad)

Diabetes Mellitus
Consume o ha consumido algún tipo de Drogas?

VIH / SIDA

(especificar tipo y cantidad)

Cáncer

Pérdida no intencional de peso? (describir)Hepáticos
Convulsivos

Otros:

Otros:
Cirugías:
AQ - Antecedentes Quirúrgicos

AP - Atención Perinatales (si es necesario)

PA-PADECIMIENTO ACTUAL
Fecha de primeros síntomas del padecimiento

DíaMes

Año

Fecha de 1era consulta por este padecimiento

Día

Mes

Año

Fecha de diagnóstico de este padecimiento

Día

Mes

Favor de específicar evolución y estado actual delpadecimiento:

Año

DIAGNÓSTICO (S)
1)
2)
3)
TIPO DE PADECIMIENTO
Agudo

Congénito

Crónico

Adquirido

Cuánto tiempo?
Tiene relación con otro padecimiento?

Si

No

El...