Miastenia Gravis

CASO CLINICO


Antecedentes personales patológicos

Crónico-degenerativos:
Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 5 años en tratamiento con glibenclamida 1tab al día y acarbosa 1 tab c/8 hrs
Hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 10 años en tratamiento con losartan 1 tableta c/12 hrs, metoprolol media tableta c/12 hrs, nifedipino 1 tableta al día
Cardiopatía isquémica(antecedentes de IAM desconoce tipo) hace 20 años en tratamiento con isorbide 10mg 1 tableta al día
Patológicos: miastenia gravis diagnosticada hace 5 años en tratamiento. Sin respuesta a incremento de dosis de piridigostinaa 2 tabletas c/3 hrs y reinicio de prednisona 50mg diarios
Alcoholismo: medio litro al día durante 40 años
Tabaquismo: negado
Oncológico: negado
Cirugías: colecistectomía hace 20años
Transfusiones: negado
Toxicomanías: negado
Tatuajes: negado

Padecimiento actual:

Paciente que ingresa para aplicación de inmunoglobulina G. actualmente se refiere con astenia, adinamia, dificultad para la deglución, debilidad muscular y diplopía. Tolera vía oral, uresis y evacuaciones presentes de características normales, afebril.

A la exploracion fisica el paciente masculino de edad aparenteigual a la real, cooperador, afebril al momento, no disnea, con ptosis palpebral de predominio izquierdo, glasgow de 15 puntos, orientado en las 3 esferas, con mucosas hidratadas, palidez mucotegumentaria + pupilas isocorias, normorreflexicas; narinas permeables; faringe sin hiperemia ni hipertrofia amigdalina; cuellos cilindrico sin ingurgitacion yugular,no adenopatias palpables. Campospulmonares limpios y bien aireados, murmullo vesicular y transmision de la voz sin alteraciones, saturacion al 99%. Ruidos cardiacos ritmicos en intensidad y frecuencia , sin ruidos agregados. Andomen globoso a expensas de paniculo adiposo, blando, depresible, peristalsis presente, sin dolor a la palpacion, sin datos de irritacion peritoneal, no visceromegalias palpables. Extremidades integras, sin edema,pulsos presentes , fuerza 5/5 en escala de Daniels. Llenado capilar de 2 seg. Genitale externos sin alteraciones.


T/A: 110/70 FC: 70x1 FR: 18x1 Temp: 36° Peso: 82kg Talla: 1.76cm IMC: 26.47


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NOMBRE: MARTINEZ FLORES JOSÉ LUIS DIAGNOSTICO: MIASTENIA GRAVIS
FECHA: 18 SEPTIEMBRE DE 2015 AREA: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

AGRUPACION DE DATOS
Hábitos sociales:alcoholismo medio litro durante 40 años.
Cambios de peso: disminución.
Encías, lengua, labios, piel: palidez.
Dentadura: ausencia de algunas piezas dentales.
Presencia de:
Edema
Hábito de eliminación intestinal: 1 vez en dos días.
Características de las evacuaciones: semilíquida, amarillenta en gran cantidad.
Hábito de eliminación urinaria: 1,210 ml al día.
Características de la orina: amba.Medidas utilizadas para facilitar: administración de furosemida y sonda Foley.
Presencia de:
Retención urinaria
Presencia de:
Fatiga
Frecuencia respiratoria: 14x1
Características de la respiración: soporte ventila torio asitocontrolado.
Características de las secreciones: purulentas, espesas, abundantes.
Presencia de:
Estertores
Horas del sueño al día: 2 o 3 Horas.
Rutinas del sueño: por eldía.
Medidas para conciliar el sueño: medicación con midazolam.
Presencia de:
Insomnio
Cansancio
Ojeras
Orientado en persona y espacio.
Alteraciones en los procesos del pensamiento: en la adaptación al ambiente le resulta estresante.
Estado de ánimo: desesperado, intranquilo, agresivo.
Problemas de comunicación: disfonía.
Respuesta persona, ante una situación de estrés: desesperación,agresividad.
Capacidad para el autocuidado: ninguna.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1) Deterioro de la integridad cutánea
r/c Factores mecánicos (presión).
m/p Destrucción de las capas de la piel.

2) Patrón respiratorio ineficaz
r/c Disfunción neutro muscular.
m/p Disnea y taquipnea.

3) Temor
r/c Separación del sistema de apoyo en una situación potencialmente estresantes.
m/p Expresa...