Micropigmantacion

FICHA COSMETOLOGICA.

Ficha cosmética de gabinete
Anamnesis de Micro pigmentación.


HOJA CLINICA DE LA CLIENTA |
Nombre: |
Fecha de nacimiento: |
Ciudad:Estado: |
Teléfono: |
Contacto de Emergencia: Teléfono: |
Carnet de Identidad:Referido por: |
Procedimiento Deseado: |

ANTECEDENTES GENERALES. |
Enfermedad Crónica: |
Medicamentacion Actual: |
Alergia a Cosméticos: Perfumes:U otros: |
Actividades Diarias: Trabajo: Descanso: |

METODOS DE VIDA GENERAL. |
Hábitos al sol: Tabaco: Droga: |
Tranquilizantes: |Protección de la piel: |
Dieta habitual: Deportes: Ingestión de liquido: |
Toma o ha tomado corticoides: |
Antidepresivos: |
Anticonceptivos hormonales: |Diuréticos: |
Caroteno o similar para pigmentar: Otros: |
Padece o padeció alguna enfermedad a la piel: |
Ciclo menstrual: |
Otras afecciones estéticas: |Operaciones estéticas o plásticas: |

ALERGIAS: |
Lanolina | |
Bacitracina: | |
Látex | |
Noemician o polimicina B | |
Novacaina | |
Lidocaína | |
Comidas: |
Otras Alergias: |Reacciones: |

OJOS/CEJAS: |
Lentes de Contactos | |
Ojos secos | |
Anormalidades de la Tiroide | |
Alopecia total | |
Sensibilidad al maquillaje | |
Visión nublada | |
Alopeciaparcial | |
Perdida de cabello (explique): |
Otro Desorden: |

LABIOS: |
Labios Sensitivos | |
Herpes Simple | |
Inyecciones de Colágeno – Ubicación: |
Inyecciones de Grada – Ubicación: |Implantes de Gore-Tex – Ubicación: |
Otro Comentario: |

PIEL: |
Acostumbra a solearse: |
Está usando acido Glicolico u Otros: |
Tiene Problemas Para Cicatrizar: |...