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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL TRABAJO

FORMA: 14-02

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

REGISTRO DEASEGURADO
(INSERTE UNA EQUIS (X) EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA) INSCRIPCION DE TRABAJADOR EN EL IVSS
LLENE LAS CASILLAS 1 AL 14

MODIFICACION DE DATOS
LLENE ENTRE LAS CASILLAS 1 AL 14, LOS DATOSQUE DESEA MODIFICAR

CAMBIO DE NUMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD
EXTRANJERO A VENEZ OLANO LLENE LAS CASILLAS 1, 2, 3 Y EL Nº DE ASEGURADO ANTERIOR

DECLARACION DE FAMILIARES
LLENE LAS CASILLAS 3,4, 6, 15, 16, 17, 18 Y 19 SOLO FIRMA EL ASEGURADO

A
NO TRABAJA PARA VARIOS PATRONOS SI 1.

B

C
2.

D
NUMERO DE EMPRESA

RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO

V

E3. CEDULA DE IDENTIDAD Nº

EL NUMERO DE ASEGURADO SE CONFORMA CON “1” SI ES VENEZOLANO, “2” SI ES EXTRANJERO Y EL NUMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD

4. NUMERO DE ASEGURADO

5.

SUC. DPTO. DPCIA.6.

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR

7.

FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AÑO

8.

CONDICION TRABAJADOR

PENSIONADO JUBILADO 9.

SEXO
M F

10. SI

ZURDO
NO CODIGO

11.INGRESO A EMPRESA DIA MES AÑO

12.

SALARIO SEMANAL

13.

OCUPACION U OFICIO

COD. OCUPACION

14.

DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA DEL TRABAJADOR

COD. CENTRO ASISTENCI AL

CN.CT.

3DECLARACION DE FAMILIARES
15. 16.

PARENTESCO

CEDULA DE IDENITDAD Nº

17.

19. 18.

SEXO
M F

APELLIDOS Y NOMBRES DEL FAMILIAR
DIA

FECHA DE NACIMIENTO
MES AÑO

SELLO DE LA EMPRESAY FIRMA DEL PATRONO
20.

FIRMA DEL TRABAJADOR
21.

RECIBIDO EN EL IVSS
FECHA
D M A

ACTA DE FISCALIZACION
AÑO NUMERO
D

SIGLA

FECHA
M A

FIRMA Y SELLO
DOS/06.2004

EsteFormulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas

EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

www.ivss.gov.ve

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