MODELO ANAMNESIS

MODELOS DE ESTUDIO DE CASO
I. ANAMNESIS, Según las pautas de C.A Seguin
a) ANAMNESIS DE NIÑOS
1. DATOS GENERALES
2. MOTIVO DE CONSULTA
3. ENFERMEDAD ACTUAL
4. HISTORIA FAMILIAR
5. DESARROLLO
6. EDUCACION
7. ADOLESCENCIA
8. SEXUALIDAD
9. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
10. SUEÑO
11. HABITOS
12. ASPECTOS DE VIDA

OBSERVACIONES

b) ANAMNESIS DE ADULTOS
1. DATOS DE FILIACION
2.ENFERMEDAD ACTUAL
3. HISTORIA FAMILIAR
4. NIÑEZ
5. EDUCACION
6. TRABAJO
7. CAMBIOS DE RESIDENCIA
8. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
9. VIDA SEXUAL
10. SUEÑO
11. HABITOS
12. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
13. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA
14. ASPECTOS DE VIDA
OBSERVACIONES



II. EXAMEN MENTAL
1. DATOS DE FILIACION
2. MOTIVOS DE CONSULTA
3. DESCRIPCION GENERAL
3.1 ASPECTO3.2 COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA
4. HUMOR Y AFECTO
4.1 HUMORA
4.2 AFECTO
4.3 ADECUACION
5. LENGUAJE
6. TRASTORNOS DE LA PERCEPCION
7. PENSAMIENTO
7.1 PROCESO O CURSO
7.2 CONTENIDO
8. SENSORIO Y COGNICION
8.1 ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA
8.2 ORIENTACION
8.3 MEMORIA
8.4 ATENCION Y CONCENTRACION
8.5 CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR
8.6 CAPACIDAD VISOESPACIAL
8.7 PENSAMIENTOABSTRACTO
8.8 BASES DE LA INFORMACION E INTELIGENCIA
9. CONTROL DE IMPULSOS
10. JUICIO E INSIGHT
11. FIABILIDAD
OBSERVACIONES
III. INFORME PSICOLOGICO
1. TITULO: INFORME PSICOLOGICO
2. DATOS DE FILIACION
3. MOTIVO DE CONSULTA
4. PROBLEMA ACTUAL
5. OBSERVACIONES GENERALES
5.1 Descripción física del medio ambiente
5.2 Descripción física del examinado
5.3 Observación de la conducta6. TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
7. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
8. PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS
8.1 Área de Inteligencia
8.2 Área de Personalidad
8.3 Otras Areas
9. DIAGNOSTICO FUNCIONAL
10. DIAGNOSTICO CLINICO (MULTIAXIAL)
Es la categoría de diagnostico del DSM IV que corresponde al paciente, su clasificación en los cinco ejes que propone el manual. Es opcional, según elcaso lo permita.
11. PRONOSTICO
Es la descripción anticipada de la conducta futura del paciente en términos de adaptación a mediano y corto plazo, incluye áreas familiar, educativa y/o laboral. Se desea saber como responderá el paciente si se adaptara o no a dichas áreas.
11.1 Favorable
11.2 Desfavorable
11.3 Reservado
12. RECOMENDACIONESANAMNESIS DE NIÑOS Y ADOLESCENTES
I. DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRES …………………………………………………………………………………………………..
FECHA DE NACIMIENTO …………………………………………………………………………………………………..
EDAD………………………. SEXO……………………………… L. NACIMIENTO………….…………………………
GRADO DE INSTRUCCIÓN ………………………………….. OCUPACION……………………………………….
Nº DE HERMANOS…………………….……. LUGAR QUE OCUPA ……………………………………………..DIRECCION………………………………………………………………………………………………………………………
TELEFONO……………………………………………………………………………………………………………………….
INSTITUCION EDUCATIVA…………………………………………………………………………………………….….
DERIVADO POR ………………………………………………………………………………………………………………
INFORMANTE………………………………………………………….………………………………………………………

II. MOTIVO DE CONSULTA
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..

III. ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
FORMA DE INICIO
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
SINTOMAS
……………………………………………………………………………………………………………………………………….....