MoDelo De Encuesta De Ops

MODELO DE ENCUESTA

1. Sexo: a. M….. b. F…..
2. Estado civil:
a. Soltero… b.Casado… c.Viudo… d.Separado… e.En pareja…
3. Grupo Familiar: a.1… b.2… c.3… d.4…e.Mas de 4…
4. Edad: a.Menos de 15 años… b.15-30 años… c.30-45 años… d. Mas de 45 años…
5. Vivienda:
a.luz: 1.si 2.no3.n/c
b. Agua: 1.si 2.no 3. n/c
c. Gas: 1.si 2.no 3. n/c
d. Cloacas: 1.si2.no 3.n/c
e. Teléfono: 1.si 2.no 3.n/c
f. Calle asfaltada: 1.si 2.no 3.n/c
6.¿Cuántas veces se cepilla los dientes por día?
a. Menos de 2 veces…… b. 2 veces...... c. Más de 2 veces.......
7. ¿Conoce alguna técnica de cepillado? a.Si...... b. No......
8. ¿Utilizaalgún suplemento además del cepillo dental?
a. Hilo dental.....
b. Enjuagatorios bucales.....
c. No......
9. ¿Cada cuánto tiempo cambia su cepillo dental?
a. Menos de 3 meses..... b. De 3 a6 meses..... c. Más de 6 meses.....
10. ¿Le sangran las encías cuando se cepilla los dientes?
a. Si...... b. No......
11. ¿Por qué motivo concurre alodontólogo?
a. Control....... b. Urgencia......
12. ¿Conoce la existencia del Centro de Salud de la Cooperativa Telefónica de Abasto?
a. Si..... b. No...... c.n/c.......

INTRUMENTOS (Autorizaciones):
Sr./a director/a:
Solicito la autorización a la realización de una charla formativa y explicativa
sobre diferentes formas para lograr mantener la salud bucalen los alumnos
de ………………………dada por los estudiantes de la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional de la Plata de la comisión 130.
…………………
Firma

Autorizo a mi hijo/a ……………..cuyo...