MODELO DE ENTREVISTA 1

 ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES:

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: _______________________________________________________ 2. Lugar y Fecha de Nacimiento:__________________________________ 3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________ 4. Dirección y teléfono: ___________________________________________ 5. Grado escolar: ____________ Escuela:___________________________ 6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________ II. HISTORIA FAMILIAR: 1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________ Ocupación: _____________________________________________________ Adicciones:_____________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 2. Madre: ________________________________________ Edad:__________ Ocupación: _____________________________________________________ Adicciones: _____________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable,conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones:____________________________________________ ________________________________________________________________ 4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________________________________________________________________________ Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 5. Antecedentes familiares: Médicos:_______________________________________________________ Psiquiátricos: ___________________________________________________ Tóxicos: ________________________________________________________ 6. Reacción de los padres ante el problema del niño:...