MODELO DE PAE DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE:
HOSPITAL:
SERVICIO:
N° DE CAMA:
N° DE HISTORIA CLINICA:
FECHA DE ELABORACION DEL PAE:

I.- VALORACION:

a.- DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre y apellidos: Torreblanca Nieto Julio Cesar
Edad: 37 años
Sexo:Masculino
Idioma Castellano
Cama: 311 - B
Lugar de nacimiento: Lima
Procedencia: Camana
Grado de Instrucción: Superior
Ocupación actual: EmpleadorPublico
Raza Mestizo
Estado civil: Casado
Fuente de información Paciente, Hcl
Descripción del inicio de la enfermedad:

Tiempo de la enfermedad: hace 2 días
Síntomas principales: cefaleay vómitos

Historia de la enfermedad:

Paciente de sexo masculino con 37 años de edad, su esposa relata que el Sr. Julio presento cefalea intensa y dolor de nuca en el lado derecho, acompañado de dos vómitos explosivos posteriormente el Sr. Julio indico que había perdido fuerza en el lado izquierdo del cuerpo, todos estos síntomas lo presento cuando lo asistieron los bomberos donde esllevado de emergencia a ESSALUD de Camana para luego ser referido a Arequipa donde es internado en UCI y luego el día 7 de setiembre del 2012 es subido a piso de Neurocirugía.

Fecha de aplicación del PAE: 21 de setiembre del 2013

b.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre fallecido no precisa causa.
Madre fallecida.
Hermanos 1.
Hijos 2
Esposa aparentemente sano, cursando unembarazo de 4 meses

c.- ANTECEDENTES PERSONALES:

No patológicos:

Nacido de parto eutócico.
Lactancia materna exclusiva.
Refiere vacunas completas.
Desarrollo psicomotor aparentemente normal.
Niega alergias.
Niega automedicación.
Hábitos nocivos ninguno

Patológicos y quirúrgicos:

Enfermedad en infancia niega
Enfermedades congénitas y transfusión sanguínea ninguna.

d.- EXAMENFISICO:

Aspecto general:

Paciente en REG, REH, se comunica con palabras simples y por escrito, obedece a interrogatorio, se encuentra con sonda nasogástrica para alimentación, piel tibia, pálida, depresión parietal del cráneo, poca movilidad debido a la hemiparesia en lado izquierdo del cuerpo, dificultad para respirar por presencia de cánula de traqueotomía, presencia de dolor en escaraubicada en region sacra y molestias por sonda vesical, para la administración de medicamentos uso de catéter venoso central.

Signos vitales:

P/A: 140/95mmhg
Pulso: 68 x min.
S02: 92%
T°: 37.8°C
R: 24 x min

Antropometría: peso: 70 kilos - talla: 1.75cm
IMC: 22.87

Exploración física:

Cabeza: depresion en lado parietal derecho delcráneo, en regular estado de conservación, rasurado de cabeza.

Cara: simétrica, preocupado, facies de ansiedad.
Cejas: regular tamaño.
Pestañas: grandes
Ojos: simétricos móviles, conjuntivas palpebrales poco pálidas, pupilas de color negro e isocoricas, presencia de secreciones, disminución de la vista.
Nariz: bien implantada, bien conformada, presencia de sonda nasogastrica.
Oídos: simétricos,buena implantación, grandes.
Boca: simétrica, móvil, piezas dentarias en regular estado de conservación e higiene, mucosa oral poca seca.
Labios: simétricos, poco pálidas, semisecos.
Lengua: mucosas secas, móvil.
Cuello: no presenta adenopatías, cilíndrico móvil, central, presencia de CVC lado izquierdo.
Piel: pálida, tibia, en regular estado de conservación e higiene.
Tórax: simétrico...