Modelos

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Instrumento de autoreporte para la
recolección de información sobre
las condiciones de trabajo y salud
Encuesta colectiva
Formulario número 1
Generalidades
1. Información general de la empresa.
Razón social de la empresa:
Actividad económica:
Ubicación:
Admón / procesos
Administración/ procesos
Numero de trabajadores mujeres
Hombres
2
.Diagrama de flujo del proceso de trabajo (realice este diagrama en una hoja adjunta)
3
.
Descripción del proceso de trabajo en la empresa
4
.
Áreas de trabajo que componen la empresa
5
.
Organización del proceso productivo:
 

ASEGURANDO LA SALUD EN EL TRABAJO
2
Organigrama del personal de la empresa. (anexe este en hoja adjunta)
Duración de la jornadasemanal __________ horas extras si _____ trabajador/ semana
Pausas para tomar alimentos si __________ ( tiempo ___________ no______
Otras causas: si __________ especifique ____________ no______
Describa como se trabaja en la empresa, si se trabaja solo o en equipo, si hay división
de trabajo …
6
.
formas de salario que existen:
Salario fijo _____ pago a destajo _______ Primas o estímulos______
7
.
Salud e higiene:
Existen programas de Salud Ocupacional si____
no_____
Consulta médica
si _____ ( hora /semana)
no_____
Consulta odontológica
si _____ ( hora/ semana)
no_____
Enfermería
si _____ ( hora/ semana)
no_____
Charlas educativas
si _____ ( hora/ semana)
no_____
Temas :
Panorama de riesgos: si ____ ( fecha) no_____
Estadísticas
Enfermedad común _____Accidentes de trabajo _____ Enfermedad profesional ____
Ausentismo _______
Cronograma actualizado si ___ no____
Programas de vigilancia epidemiológica: si______ no_____
Cuales ______________________________________________________________
Comité Paritario de Salud Ocupacional si______ no _____
 


3
8
.
Problemas del medio ambiente.
La empresa ocasiona contaminación al aireexterno por la liberación directa de:
Humos
si___ no___
Gases
si___ no___
Vapores
si___ no___
Material particulado si ____ no___
Cuales: ___________________________________________________________
La empresa produce contaminación por ruido para las zonas vecinas fuera de ella
Si__ no___ observaciones: _____________________________________
La empresa genera desperdicios o residuosindustriales que pueden ser peligrosos
para la salud o el medio ambiente
Si __ no_____ cuales:____________________________________________
De que manera la Empresa maneja estos desechos o residuos industriales ( líquidos
y sólidos).
Los bota a ríos y/o lagunas
si ___ no ___
los vende
si ___ no ___
Son recogidos por empresa de aseo
si ___ no ___ son reutilizados si ___ no ___
Reciben untratamiento previo
si ___ no ___
Cual ________________________________________________________________
La empresa produce malos olores o hay proliferación de insectos o roedores en las
áreas vecinas.
Si __ no___ observaciones _____________________________________________
Hay viviendas, poblaciones o comunidades cerca de la empresa que estén siendo
afectadas por estos problemasambientales
Si __ no___especifique el problema __________________________________
La vivienda también se afecta
Si __ no___
Porque hay un problema_______________________________________________
 


ASEGURANDO LA SALUD EN EL TRABAJO
4
La empresa ha provocado migraciones de población en su área de influencia
Si __ no___
Cual________________________________________________________________
La empresa ha ocasionado cambios en las costumbres y tradiciones en su área de
influencia:
Si __ no___
Cuales :__________________________________________________________
La empresa ha ocasionado o esta ocasionando algunos de los siguientes problemas:
Muerte de peces _______ Alteración de ecosistemas ____
Erosión de suelos ______ Efectos en la vegetación ____
Observaciones...