Moneda Extranjera

ATENCIÓN DE RECLAMOS INTERNACIONALES (MONEDA EXTRANJERA)
Fecha / Date INFORMACIÓN DEL CLIENTE / Information of the client Nombre del cliente / Client Name: C.I./ Pasaporte/ R.I.F./ IdentificationNumber : V E P J Código postal / Zip Code: Telf. Habitación / Phone home: G Telf. Celular / Cellular Phone: Nro. Fax / Number fax: Telf. Oficina / Phone Office: Caso Nº/ Cases Nº

Correo electrónico/ E-mail:

Dirección / Address: PRODUCTO / Product NÚMERO TARJETA DE CRÉDITO / Account Number Campos de llenado obligatorio. Llenar de izquierda a derecha e inutilizar los campos no empleados(Obligatory filling fields. To fill of left to right and to make unusable the fields nonused). Visa Titular / Cardholder Master Adicional / Additional Amex CUENTA FINANCIERA / Financial AccountCorriente / Saiving Ahorros / Checking

DETALLE DEL RECLAMO O SERVICIO / Detail of the reclamation or service Motivo del reclamo o servicio / Name of the reclamation or service: FECHA DE TRANSACCIÓN /Transaction Date NÚMERO DE REFERENCIA / Referente Batch NOMBRE DEL COMERCIO / ATM / POS Merchant´s Name MONTO Bs. / Amount VEB MONTO USD /€ Amount USD /€

Posee la Tarjeta afectada / It wons theaffected card: SI/ YES NO/ NO En caso de no poseerla marque el motivo / In case of not owning the affected card it marks reason: Por robo / extravío: Destruida: By robbery / loss Destroyed CARTA DE RECLAMO/ Reclamation letter

No recibida: Not received

Para la atención por el Banco de Venezuela de reclamos originados por consumo (s) no reconocido (s) realizado en moneda extranjera (transaccióninternacional) aplicado a su Tarjeta de Crédito, el cliente debe presentar una exposición de motivos que argumenten su solicitud en el espacio disponible para tal fin en este formulario, adjunto a losrecaudos necesarios para la solución del caso (si aplica).For the attention by the Bank of Venezuela of reclamations originated by consumption (s) not recognized (s) realised in foreign currency...