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DEPARTAMENO AFILIACIONES Rivadavia 3452 - 4to. Piso (Santa Fe) Sección Trámite Afiliatorio Oficina 401 - 415 / Tel.: 4571405 - 434

PLANILLA DE AFILIACIÓN
DATOS DEL TITULAR
JUBILADO Y/OPENSIONADO NRO.: .......................... DOMICILIO PARTICULAR: .......................................... LOCALIDAD: ............................................... Apellido y Nombre TD1 Nombre de larepartición de pago
SEXO

CLAVE DE PAGO: ...................................... Nro: ................... PISO:.......... DPTO:......... FECHA: ......./......./....... Nro. de Documento

CÓDIGO POSTAL:..................

Fecha de Nacimiento MASCULINO FEMENINO

1 2
SITUACIÓN DE REVISTA

DÍA

MES

AÑO

SITUACIÓN ESCALAFONARIA

Permanente Contratado - Refuerzo Interino ReemplazanteJubilado Pensionado

1 2 3 4 5 6 7

Autoridades Superiores Administración Central Judicial Legislativo Seguridad y Defensa Docente Bancario

1 2 3 4 5 6 7

Vialidad Gráfico Energía Eléctrica Artede Curar Municipal o Comunal Otros

8 9 10 11 12 13

NOTA: adjuntar fotocopia de los 3 últimos recibos de cobro (para los agentes ingresantes en la provincia).

TROQUELADO:

CREDENCIALPROVISORIA
TITULAR Sr./Sra.: ................................................................... CÓNYUGE: ............................................................................. LUGAR Y FECHA:........................................................ DOCUMENTO Nro.:.......................... DOCUMENTO Nro.:..........................

.........................................................FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE

DE CÓNYUGE
TD (1)

Nro. DE DOCUMENTO

SEXO M F

APELLIDO Y NOMBRES

F. de Nacimiento DÍA MES AÑO

1

2

DE LOS HIJOS A CARGO
TD (1)

Nro. DE DOCUMENTOSEXO M F

APELLIDO Y NOMBRES

Inc.
2

F. de Nacimiento DÍA MES AÑO

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

DE LOS FAMILIARES A SU CARGO CUYA AFILIACIÓN VOLUNTARIA SOLICITA
TD (1)

Nro. DE DOCUMENTO...