Musico

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SOLICITUD DE EVALUACION CREDITICIA PARA LA ACTIVACION DE PLANES POSTPAGO Y CONTROL - PERSONA NATURAL |

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INFORMACION A SER LLENADA POR EL PUNTO DE VENTA |
Punto de Venta:| Vendedor: | Num. Celular: |
SIMTEL_D.SURQUILLO | D63008 - |   |
Cant. Líneas Actuales: | Planes Actuales: | Num. SEC: |
  |   | 6541306 |
Cant. Líneas Solicitadas: | Planes Solicitados: |Fecha Solicitud: |
1  | SMART TOTAL T BBS 49   | 28/09/2012 03:53:45 p.m.  |

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INFORMACION A SER LLENADA POR EL CLIENTE |
A) DATOS DEL SOLICITANTE |
Tipo Doc. Identidad: | N°Doc. Identidad: |
DNI | 48551930 |
Nombre: | Apellido Paterno: | Apellido Materno: |
CESAR ANTONIO | BUSTINZA | LUPUCHE |
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Razón Social: |
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Prefijo Teléfono: | Teléfono: | ||
01 | 4615041 | | |

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B) DOMICILIO LEGAL |
Dirección: | Referencia: |
CA TENINTE JIMENEZ 428 DPT 177 | URB LA CAMPIÑA CONDOMINIO LOS JARDINEZ |
Departamento: |Provincia: | Distrito: | Código Postal: |
LIMA | LIMA | CHORRILLOS | L09 |

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C) DOMICILIO DE FACTURACION |
Dirección: | Referencia: |
CA TENINTE JIMENEZ 428 DPT 177 | URB LACAMPIÑA CONDOMINIO LOS JARDINEZ |
Departamento: | Provincia: | Distrito: | Código Postal: |
LIMA | LIMA | CHORRILLOS | L09 |
Envío de Recibo por Correo | | Correo electrónico: | |
| |jocar74@hotmail.com |

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D) DIRECCION DEL TRABAJO |
Dirección: | Referencia: |
CA TENINTE JIMENEZ 428 DPT 177 | URB LA CAMPIÑA CONDOMINIO LOS JARDINEZ |
Departamento: | Provincia:| Distrito: | Código Postal: |
LIMA | LIMA | CHORRILLOS | L09 |

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E) REFERENCIAS PERSONALES |
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Teléfono (1) : | Teléfono (2) : | Teléfono (Ref. del Trabajo) : |   |012510267 | 017330406 | 4615041 |   |
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F) FORMA DE PAGO |
  | Afiliación: | Entidad/Banco Emisor: |
EFECTIVO | | |
N° Tarjeta/N° Cuenta: | Moneda: | Fecha de...