Nede
33 - 12 - 2012 - 105467
Nro. Orden
2012 - 127656 - R
Fecha/Hora
Consulta Médica Dirigida
01/10/2012 11:27 AM
DATOS DE LA POLIZA
Póliza/Contrato
Contratante /Filial
Sucursal
33 - 12 - 000060
GOBERNACION DEL ESTADO ZULIA
MARACAIBO
Fecha Orden
Fecha Vencimiento
Asegurado/Titular
Cédula Identidad
25/09/2012
09/11/2012RUDY HERNANDEZ
V - 0011283351 - 00
CONSULTA AMBULATORIA
Nombre/Apellido
Cédula Identidad
Edad
Parentesco
RUDY HERNANDEZ
V - 0011283351 - 00
52
TITULARMUJER
Fecha Nac.
Estado Civil
Lugar Nacimiento.
Nacionalidad.
Sexo
MASCULINO
Dirección.
01-JAN-60
País
Estado
Población
Distrito
Teléfono
(
)
Referidoa Especialidad
Celular
(
)
E - mail
Doctor
MASTOLOGIA
ALEJANDRO JOSE BRICE/O AVILA
R.I.F.
Proveedor
J - 0000000917 - 08
CONSULTORIO PRIVADO
Dirección
1ERADIRECCION: POLICLINICA AMADO: MARTES Y JUEVES DE 2:00 PM A 4:00 PM. 2DA. DIRECCION: CLINICA FALCON: LUNES A VI
Teléfono(s)
Horario
0261 7929654 0261 7983771
PREVIA CITA DE 1 PMA 4 PM LOS DIAS MARTES Y JUEVES
Examen(es) ó Estudio(s) Especial(es) Solicitado(s)
INDICACIONES DEL MEDICO TRATANTE
Diagnóstico
MASA NO ESPECIFICADA EN LA MAMA
TratamientoMotivo de Consulta.
CONSULTA
Tratamiento Solicitado
MASA NO ESPECIFICADA EN LA MAMA
Referido por:
ASEGURADO
Autorizado por :
Firma del Médico Tratante
M.S.D.S.:
LIC. GRISELPENALOZA
Firma del Asegurado
Mediante el presente, certifico que
libremente he elegido la clínica y/o
medico de mi preferencia.
NOTA: Esta Orden tiene validez por 45 días.
Larespectiva factura por este servicio debe ser presentada en un lapso de quince (15) días hábiles para su pago contados a partir de la
fecha de su utilización.
LIQS0095 / CALLDASE
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